專家簡介
徐驗 教授
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中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院心衰病區主任
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主任醫師
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國家心血管病專家委員會委員
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中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員
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中華醫學會心血管病學分會代謝性心血管疾病學組委員
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中國醫師協會心血管內科醫師分會動脈粥樣硬化專業委員會委員
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廣東省醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員
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廣東省醫學會心血管病分會心力衰竭學組副組長
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深圳市醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員
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深圳市醫師協會心血管內科醫師分會副主任委員
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主要研究方向：心力衰竭、心肌病、心臟重症
HFrEF是心衰的常見型別之一，具有較高的發病率和死亡率，研究顯示，我國住院心衰患者中HFrEF的比例為35%~40%1，3年死亡率為31.9%2。近年來，隨著對HFrEF發病機制和新藥研發的不斷深入，HFrEF的治療方案不斷最佳化，《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》建議所有診斷為HFrEF的患者應儘早接受多種能夠改善預後的藥物治療，以獲得更好的臨床結局3。
但HFrEF患者常面臨複雜的血壓波動，低血壓在HFrEF患者中較為常見。英國保健資料庫顯示，在成年心衰患者中，低血壓（收縮壓[SBP]≤90 mmHg）的發生率為14%4。研究表明，隨著SBP的降低，患者心血管死亡或因心衰住院的綜合風險上升，與SBP 120 mmHg相比，SBP＜80 mmHg時患者風險增加2.5倍，SBP＜100 mmHg時風險增加1.5倍5。
此外，真實世界證據表明，HFrEF患者中GDMT的實施並不理想，僅17%的患者血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）能達到指南推薦劑量，13%的患者β受體阻滯劑能達到指南推薦劑量，29%的患者鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）能達到指南推薦劑量6。分析認為，低血壓是導致GDMT實施最常見的障礙之一，多種心衰治療藥物可導致血壓降低，低血壓的存在顯著增加了HFrEF患者治療的複雜性，限制了心衰治療關鍵藥物的使用5。因此，亟需新的治療靶點以破局HFrEF治療困境。
一氧化氮-可溶性鳥苷酸環化酶-環磷酸鳥苷（NO-sGC-cGMP）通路是心血管系統的關鍵調節因素，心衰狀態下，NO-sGC-cGMP通路受損，內皮功能介導的心臟-血管結構和功能障礙及線粒體功能下降參與了心臟-血管損傷。因此，刺激sGC活化，修復NO-sGC-cGMP通路是治療心衰的關鍵之一。維立西呱作為全球首個用於心衰患者的sGC刺激劑，不同於傳統藥物的作用機制，其可透過修復機體自身的心血管保護作用使心衰患者獲益。多項研究證實，維立西呱不僅可顯著降低患者心血管死亡或首次心衰住院風險，且對患者血壓影響較小。
VICTORIA研究：維立西呱顯著改善患者臨床結局，且不增加患者低血壓發生率7
VICTORIA研究是首個專門針對心衰加重事件後的大型臨床試驗，納入5050例射血分數<45%的慢性心衰患者（紐約心臟協會[NYHA]心功能分級II-IV級）且近期（<6個月）因加重入院或接受利尿劑治療。在接受GDMT治療的基礎上，患者隨機接受維立西呱（10mg/d）或安慰劑治療。結果顯示，與安慰劑相比，維立西呱顯著降低心血管死亡或首次心衰住院風險10%（38.5% vs 35.5%，P=0.02）（圖1）。在安全性方面，基線時維立西呱組患者平均SBP為121.2±15.67 mmHg，安慰劑組為121.5±15.76 mmHg，治療16周，兩組患者SBP水平與基線相比均略有降低，兩組降低幅度無顯著差異，且16周後均恢復至基線水平（圖1）。與安慰劑相比，維立西呱組症狀性低血壓發生率無顯著差異（7.9% vs 9.1%，P=0.12）。
圖1 治療後兩組患者SBP變化情況
VERITA研究：維立西呱治療顯著改善患者心功能，且低血壓發生比例較低8
VERITA研究是一項真實世界佇列研究，納入103例HFrEF加重患者，旨在探究在GDMT基礎上加用維立西呱治療HFrEF患者的臨床特徵、臨床事件和安全性。結果顯示，與基線相比，至隨訪結束時，維立西呱顯著改善了患者NYHA心功能分級，NYHA III級的患者比例從67.3%降至32.7%（P<0.001），NYHA II級的患者比例從22.4%升至75.5%（P<0.001）。此外，隨訪結束時有2.1%的患者達到NYHA I級（圖2）。
圖2 維立西呱治療前後NYHA心功能分級變化
此外，在維立西呱治療後，患者血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的治療劑量顯著增加，且在隨訪期間利尿劑的平均劑量從41.5±23.5mg減少至38.5±23.7mg（P=0.455），至研究結束時需要大劑量利尿劑的患者比例降低。
德國真實世界研究：維立西呱治療依從性良好，且治療後患者GDMT使用比例上升9
研究基於德國法定健康保險的處方資料，納入2021年9月-2022年12月期間首次使用維立西呱的成年患者，進行劑量滴定分析、依從性分析，並比較了維立西呱治療前後的GDMT使用情況。結果顯示，維立西呱治療依從性良好，藥物持有率（MPR≥80%）的患者比例為87%（圖3），且高依從性不受性別或年齡差異的影響。
圖3 維立西呱治療依從性分佈
研究結果還顯示，維立西呱治療後，患者GDMT使用比例上升，其中鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）增幅最大，從51%增至73%，ARNI的使用比例從56.6%增至67.0%。接受GDMT四種藥物的患者比例從29%增至44%。
基於維立西呱豐富的循證支援，以及明確的臨床療效，維立西呱備受指南推薦。《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》推薦近期發生過心衰加重事件、NYHA心功能II-IV級，左室射血分數（LVEF）<45%的心衰患者，在標準治療基礎上儘早加用維立西呱（IIa，B）3。NYHA心功能II-IV級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險1。對於低血壓患者的治療，《全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）國家標準化心力衰竭中心標準化診療路徑》指出，維立西呱的降血壓作用較弱，可在血壓偏低（SBP＜90mmHg）的患者中優先啟動10。
圖4 HFrEF患者SBP＜90mmHg時的決策
低血壓是HFrEF患者中常見的預後標誌物，與心血管死亡或住院風險增加相關。由於心衰治療藥物多有降壓作用，低血壓成為實施GDMT的主要障礙之一。維立西呱作為一種新型的sGC刺激劑，其獨特的作用機制不僅能夠顯著降低心血管死亡或因心衰住院的風險，對血壓的影響相對較小，還可增加GDMT的使用率，最佳化多通路聯合治療，為低血壓的HFrEF患者提供了新的治療選擇，在低血壓患者中可考慮優先啟動。期待隨著更多臨床實踐和研究的深入，維立西呱能進一步最佳化心衰治療策略，改善患者的生活質量和預後，為心衰患者帶來更多的希望和可能。
參考文獻
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