程姝娟教授：心衰GDMT的用藥順序，你都掌握了嗎？

心力衰竭（心衰）是我國重要的公眾衛生健康問題，患病率逐年上升。循證醫學證據顯示，指南指導的藥物治療（GDMT）可顯著改善心衰患者預後，但臨床實踐中GDMT的實施情況仍差強人意，存在極大改善空間。因此，加強GDMT的實施，並最佳化其用藥流程是目前心衰管理的重要維度，也是臨床實踐中的管理難點。基於此，我們邀請首都醫科大學附屬北京安貞醫院程姝娟教授圍繞GDMT的應用現狀和最佳化策略等方面分享真知灼見，以期為臨床實踐提供重要指導。

專家簡介

程姝娟教授

主任醫師，醫學博士，研究生導師
首都醫科大學附屬北京安貞醫院冠心病中心四病區副主任
北京市衛生系統高層次技術人才
中國老年醫學學會健康管理分會常務委員
中國老年保健協會心血管疾病預防與康復專業委員會常務委員
中西醫結合專家志願者委員會心血管內科專業組常務委員
北京內分泌代謝病學會代謝心血管病專業委員會副主任委員
北京高血壓防治協會心血管代謝醫學專業委員會常務委員
中國康復醫學會心血管疾病預防與康復專業委員會委員
北京心血管疾病防治研究會心血管重症疑難病分會委員
北京醫學會鑑定專家
北京朝陽區醫學會醫療技術鑑定專家

提高GDMT實施率，為患者帶來更大獲益

心衰是一種嚴重的臨床綜合徵，也是許多心血管疾病的終末期表現，疾病負擔嚴重。隨著人口老齡化、冠脈疾病、高血壓和糖尿病等慢病患者數量的增加，心衰的患病率不斷上升^[1]。近年來，隨著研究的進展以及心衰疾病認識的深入，心衰的治療方式發生重大轉變，GDMT由針對交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的“金三角”方案進階為包含鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）的“新四聯”方案（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[ARNI]或血管緊張素轉換酶抑制劑[ACEI]/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[ARB]+β受體阻滯劑[BB]+醛固酮受體拮抗劑[MRA]+SGLT2i）。與不治療相比，“新四聯”方案可將HFrEF患者2年內死亡風險降低73%^[2,3]。與傳統的“金三角”治療方案相比，儘早聯合使用“新四聯”藥物治療能進一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風險，延長無事件生存期^[4]。

然而，儘管有強有力的臨床研究證據和指南推薦儘早啟動GDMT以改善患者預後，但臨床實踐中GDMT的實施仍然不足，與指南還存在較大差距，尤其是SGLT2i的使用率較低。研究顯示，在新診斷為HFrEF的患者中，超過80%的患者符合啟動GDMT，但實際處方中僅18%的患者使用了新四聯^[5]；在真實世界佇列研究中，出院3個月後SGLT2i的使用率為2%至11%^[6]。

此外，多項循證證據已證實，SGLT2i可顯著降低射血分數輕度降低或射血分數保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）患者的心衰死亡或心血管死亡複合終點事件風險，且SGLT2i用於HFpEF的治療在權威心衰指南中是I A類推薦，但其在HFmrEF/HFpEF患者中的應用率仍非常低，處方率僅佔1.8%^[7]。因此，臨床亟需重視心衰患者中GDMT的實施情況，尤其是SGLT2i的應用。

最佳化GDMT啟動順序，充分改善患者預後

GDMT在心衰中的獲益毋庸置疑，但GDMT的啟動時機、啟動順序等也是臨床管理的重點，合理、規範化的啟動GDMT對患者預後至關重要。

HFrEF患者中GDMT的啟動策略

中國最新心衰指南指出，對所有診斷為HFrEF的患者應儘早接受新四聯作為基礎治療方案，除非藥物禁忌或不耐受^[8]。但是，大多數醫生似乎更喜歡傳統的滴定策略，而不是同時啟動或優先使用GDMT。其中一方面可能與醫生的用藥習慣有關；另一方面可能受患者血容量、血壓、腎功能和血鉀等因素的影響。

傳統的GDMT採用逐步滴定的方法，往往會延遲最佳治療，並且大多數符合條件的患者最終可能未能接受四聯治療，從而沒有機會從經明確證實有挽救生命的治療方法中獲益。研究表明，四聯藥物中的每一種藥物在降低心力衰竭死亡和住院風險方面都提供了獨立和附加的益處，這些獲益在早期即可以低劑量實現，因此起始即應讓患者接受所有4種藥物治療，再逐漸滴定劑量，而非傳統的順序策略^[9]。

表1顯示了在住院或門診患者中同時啟動CDMMT策略、時間以及臨床獲益。所有藥物的臨床療效在開始治療的30天內都很明顯。強調了早期低劑量的獲益是顯而易見的，即使是低劑量的新四聯藥物也能有效改善HFrEF患者預後，並且特定的治療順序可能會增加其他藥物耐受的可能性^[10]。

表1. 同時或快速啟動心衰的綜合疾病改善藥物治療（CDMMT）

國際心衰領域著名專家英國帝國理工學院Milton Packer教授和英國蘇格蘭格拉斯哥大學John McMurray教授推薦了一種快速最佳化策略：第一步同時啟動BB+SGLT2i，然後在2周內迅速開始ARNI和MRA^[11,12]。雖然BB在減少心源性猝死方面有明顯的優勢，但其負性肌力作用最初會增加液體瀦留，從而加重心衰。因此，建議同時開始啟動SGLT2i，不僅可以從兩種藥物的治療效果中獲益，還因為SGLT2i的利尿作用可以透過減輕液體瀦留從而提高BB的安全性和耐受性。此外，SGLT2i的使用還可以降低MRA導致的高鉀血癥風險，從長遠來看，可能會提高MRA的依從性^[13]。

圖1. GDMT快速滴定策略

此外，心衰患者常伴隨腎功能受損和低血壓風險，而SGLT2i具有腎臟保護作用，且對血壓無明顯影響。因此，在腎功能受損和有低血壓風險的患者中，可在評估後優先使用。為進一步規範和指導SGLT2抑制劑在心衰治療中的合理應用，中國心力衰竭中心聯盟專家委員會制定了《心力衰竭SGLT2i臨床應用的中國專家共識》，推薦了SGLT2i治療心衰的臨床應用路（圖2）^[14]。

圖2. SGLT2i治療心衰的臨床應用路徑

HFmrEF/HFpEF患者中藥物治療的啟動策略

經過數十年的臨床試驗，HFmrEF/HFpEF患者的藥物治療取得了重大進展，在臨床實踐中HFmrEF/HFpEF的治療方式發生了根本性的轉變。與HFrEF類似，臨床研究證據支援，在左室射血分數（EF）>40%的患者中，SGLT2i在開始後數天至幾周內表現出事件曲線的早期分離。除非有絕對禁忌證，否則延遲開始任何一種治療（SGLT2i或非甾體MRA[nsMRA]），即使推遲幾周，也可能等同於暴露於過度的臨床風險中。目前證據表明，與逐步滴定最佳化藥物的方法相比，同時或快速啟動SGLT2i+nsMRA的臨床獲益大於潛在風險，不應延遲。^[5,15]

圖3. EF>40%的心衰治療藥物順序

結語

總體而言，及時、有效使用四聯GDMT以及最佳化的順序對於改善心衰預後至關重要。在HFrEF患者中，快速和同時啟動所有四種基礎治療（ACEI/ARB/ARNI、MRA、BB和SGLT2i），可顯著降低死亡率和發病率。同樣，在HFmrEF/HFpEF中，對所有符合條件的患者優先考慮SGLT2i和nsMRA，並基於患者個體特徵提供其他治療，突顯了個性化管理在這一人群中的重要性。