盧成志教授解讀VICTORIA最新亞組分析：維立西呱在合併T2DM患者中獲益一致，且對新發糖尿病無顯著影響

2025-05-30 17:05 醫脈通心血管

2型糖尿病（T2DM）是心衰（HF）進展的主要危險因素，一旦發生HF，T2DM患者的預後將顯著惡化。雖然HF通常伴有胰島素抵抗，但已確診的HF與隨後發展為T2DM之間的關係尚不清楚。此外，處於T2DM前期的患者亦與不良心血管結局的風險增加密切相關。近期，VICTORIA研究的T2DM亞組分析結果釋出，研究結果顯示，不論是否合併T2DM，維立西呱均可顯著改善射血分數降低的心衰（HFrEF）患者預後，同時研究還根據基線T2DM狀態和糖化血紅蛋白（HbA1c）範圍評估了T2DM對心血管結局的影響及其對維立西呱療效的影響1。我們邀請天津市第一中心醫院的盧成志教授對該研究進行了深入解讀，旨在探討維立西呱在不同T2DM狀態的HF患者中的療效，為臨床實踐提供可靠、有價值的參考。
專家簡介
盧成志 教授
  • 天津市第一中心醫院心血管內科主任
  • 主任醫師、二級教授、南開大學及天津醫科大學博士生導師
  • 享受國務院政府特殊津貼，首屆天津名醫
  • 中國醫師協會心血管內科醫師分會委員、高血壓分會常務委員；
  • 中國醫促會心血管健康委員會常務委員；
  • 中國心血管健康聯盟高血壓介入專委會副主任委員兼秘書長
  • 天津市醫學會心血管病學分會主任委員；
  • 天津市醫師協會心血管內科醫師分會副會長；
  • 天津市心臟協會高血壓及心力衰竭專委會主任委員；
  • SCAI（美國心血管介入學會）會員。
  • 《中華心血管病雜誌》、《中華心力衰竭及心肌病雜誌》、《中國高血壓雜誌》編委。
研究亮點
✓與安慰劑相比，維立西呱組在透過HbA1c確診的T2DM及T2DM前期的患者中心血管死亡或首次HF住院（HFH）風險更低1。
✓無論T2DM狀態如何，維立西呱均可顯著降低HFrEF加重患者的心血管死亡或首次HFH風險1。
✓在研究過程中，維立西呱對體重指數（BMI）、HbA1c以及胰島素或其他降糖藥物的起始使用影響不大，表明維立西呱對新發糖尿病無顯著影響1。
VICTORIA研究亞組分析，維立西呱在不同T2DM狀態患者中的獲益保持一致
VICTORIA研究是一項國際、多中心、隨機、雙盲、平行組、安慰劑對照試驗，納入射血分數（EF）<45%的慢性HF患者（NYHA心功能分級II-IV級）且近期（<6個月）因加重入院或接受利尿劑治療。在基線時，超過一半的患者被診斷為T2DM，大約1/5的患者處於T2DM前期，該研究為評估T2DM前期和HF加重患者心血管結局之間的關係提供了獨特的機會和見解，同時評估了T2DM對心血管預後的影響，以及不同T2DM的基線狀態和HbA1c範圍對維立西呱療效的影響。
研究設計
在VICTORIA研究入選的5050例患者中，3683例（72.9%）患者在基線時測量了HbA1c。其中，2270例（61.6%）有T2DM病史，741例（20.1%）為T2DM前期，449例（12.2%）無T2DM，178例（4.8%）未確診T2DM（圖1）。在標準療法的基礎上將患者隨機分為維立西呱組或安慰劑組。主要結局為心血管死亡或HFH的複合終點。採用Cox比例風險模型計算HRs和95%CIs，以評估維立西呱的療效是否因T2DM而異。
圖1 患者基線糖尿病狀態
研究結果
1. 與安慰劑相比，接受維立西呱治療的患者發生主要複合終點事件相對較少
與安慰劑相比，維立西呱組患者每100例患者中心血管死亡或HFH的年發生風險事件相對更低，這種差異在透過HbA1c確診的T2DM及T2DM前期患者中相對更大（圖2）1。
圖2 兩組患者不同糖尿病狀態的主要複合終點結局比較
2. 無論患者T2DM狀態如何，維立西呱對患者心血管死亡或HFH的結局獲益一致
與安慰劑相比，在合併T2DM病史（HR：0.92，95% CI：0.81-1.04）、透過HbA1c確診的T2DM（HR：0.77，95% C：0.49-1.20）、T2DM前期（HR：0.88，95% CI：0.68-1.13）、無T2DM（HR：1.02，95% CI：0.75-1.39）的HFrEF患者中，維立西呱對心血管死亡或HFH主要複合終點的獲益相似，P互動作用=0.7521。
3. 維立西呱對患者BMI和HbA1c無顯著影響
在16周時，維立西呱組與安慰劑組患者BMI（均差：0.11，95% CI：0.01-0.22，P=0.064）及HbA1c（均差：0.07，95%CI：0.19-0.33，P=0.184）變化均無顯著差異，且兩組患者使用胰島素或其他降糖藥物情況相似（HR：1.03，95% CI：0.91-1.16）1。
研究結論
與安慰劑組相比，無論患者是否患有T2DM，維立西呱均可顯著降低HFrEF患者的心血管死亡或HFH風險1。
回首VICTORIA系列研究，維立西呱療效顯著，在不同人群中獲益保持一致
VICTORIA研究是首個關注近期發生HF失代償事件的HFrEF的大型研究，結果表明維立西呱能顯著降低患者HFH或心血管死亡的風險2。基於此，維立西呱獲國家藥品監督管理局（NMPA）批准用於治療近期HF失代償且病情穩定的EF降低成人患者，以減少HFH或急診靜脈利尿劑治療的風險3。此後，VICTORIA研究的一系列事後分析，進一步證實了維立西呱在不同患者人群中具有顯著的療效以及良好的耐受性。
  • 不同年齡或性別的患者
亞組分析顯示，維立西呱的劑量在不同年齡組和性別之間無顯著差異，且其對主要複合終點的獲益不受年齡和性別影響4。
  • 房顫（AF）患者
亞組分析結果表明，在不同基線AF狀態下維立西呱對主要複合終點均有顯著獲益，且隨機分組時的AF狀態不影響維立西呱對主要複合終點的治療獲益5。
  • 使用/不使用ARNI的患者
亞組分析顯示，無論患者是否服用沙庫巴曲/纈沙坦，維立西呱對主要複合終點結果、心血管死亡和HFH的獲益均無顯著差異，沙庫巴曲/纈沙坦和維立西呱的療效間無顯著的相互作用6。
  • 不同eGFR水平患者
亞組分析顯示，維立西呱組與安慰劑組患者估計腎小球濾過率（eGFR）及肌酐水平變化相似，且維立西呱對患者主要複合終點的獲益不受患者基線eGFR水平的影響7。
  • 貧血患者
亞組分析，儘管服用維立西呱後患者血紅蛋白下降較安慰劑組更明顯，但這種血紅蛋白的變化並不影響維立西呱對主要複合終點的獲益8。
  • 不同健康狀況的患者
在健康相關生活質量分析中，維立西呱治療不影響患者堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ）評分，且在不同基線KCCQ水平下，維立西呱均可顯著降低患者主要複合終點風險9。
VICTORIA研究為維立西呱應用於更廣泛的患者群體提供了強有力的循證支援
HF加重患者是HF中的高風險群體，其HFH及心血管相關死亡的風險顯著增加，需更最佳化的治療方案。既往在HF研究領域，針對此類患者的專項研究相對匱乏，且嘗試性藥物治療往往以失敗告終。VICTORIA研究作為首個聚焦於近期發生HF失代償事件的HFrEF患者的大型臨床試驗，其研究設計貼近臨床實踐，臨床療效明確，證實了近期失代償的HFrEF患者在充分標準治療基礎上聯合維立西呱能夠顯著降低心血管事件並具備良好的安全性和耐受性，為維立西呱在HF加重患者中的應用提供了堅實的證據基礎，使維立西呱有望成為HF治療的基礎藥物之一。
VICTORIA研究在HF治療領域的發展歷程中佔據了重要的地位，並具有顯著的科學價值。近期釋出的VICTORIA研究T2DM亞組分析顯示，在不同T2DM狀態的分類中，維立西呱對患者心血管和HFH的結局獲益類似，與安慰劑相比，維立西呱在透過HbA1c確診的T2DM及T2DM前期患者中獲益相對更多，且維立西呱對患者的BMI、HbA1c以及開始使用胰島素或其他降糖藥物的影響微乎其微，這表明維立西呱對新發糖尿病無顯著影響，該研究結果為合併T2DM的HFrEF患者的治療指明瞭新方向，也為維立西呱在臨床應用中的廣泛適用性再添力證。期待VICTOR等研究能進一步探索維立西呱在更多不同型別的HF患者中的臨床價值，給更多的患者帶來獲益。
參考文獻：
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