慢性心衰如何治療？來看《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦！

2025-05-11 04:56 醫脈通心血管

心力衰竭是心血管疾病的終末階段，患者的預後差、死亡率高。近年來，心衰治療，尤其是藥物治療取得了突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合併症的治療方法等也在不斷更新。為將這些成果應用到我國心衰患者診治中，進一步提高我國心衰的診療水平，我國相關專家撰寫並頒佈了《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》，對心衰的分類、診斷、評估、治療及合併症管理等進行了推薦。本文摘錄了慢性心衰患者治療部分要點內容，以饗讀者。
表1 心衰的分類和診斷標準
慢性HFrEF治療
慢性HFrEF的治療目標是改善臨床症狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。
一、一般性治療
一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發因素，調整生活方式。
限鈉（＜3 g/d）有助於減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體徵（Ⅱa，C）。
慢性心衰急性發作伴有容量負荷過重且無低鈉血癥的患者，應限制鈉攝入＜2 g/d。不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩定期心衰患者。
對於輕中度症狀的患者常規限制液體並無益處，但對嚴重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）患者水攝入量應＜2 L/d。
心衰患者宜攝入低脂飲食，吸菸患者應戒菸，肥胖患者應酌情減輕體重。
嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養支援。
失代償期的患者需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。
患者臨床情況改善後在不誘發症狀的前提下，應鼓勵進行運動訓練或規律的體力活動。
二、藥物治療
1.利尿劑
利尿劑可消除水鈉瀦留，有效緩解呼吸困難及水腫，改善運動耐量，減少心衰住院風險。準確評估患者的容量狀態，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關鍵和基礎。
➤適應證：
有液體瀦留證據的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C）。
➤禁忌證
①無液體瀦留的症狀及體徵；
②已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應；
③痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；
④低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或對口渴不能正常反應，已使用細胞色素P4503A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉黴素等）是託伐普坦的禁忌證；
⑤無尿。
➤應用方法
根據患者淤血癥狀和體徵、血壓及腎功能選擇起始劑量（表2），根據患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每日減輕0.5~1.0 kg 為宜。
表2 治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量
託伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優，推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。
2.腎素-血管緊張素系統抑制劑
推薦在HFrEF患者中應用 ARNI或ACEI或ARB抑制腎素-血管緊張素系統，以降低心衰的發病率和死亡率。
(1)ARNI
➤適應證：
對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發病率及死亡率（Ⅰ，A）。
對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有症狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰發病率及死亡率（Ⅰ，B）。
➤禁忌證：
①有血管神經性水腫病史；
②雙側腎動脈嚴重狹窄；
③妊娠婦女、哺乳期婦女；
④重度肝功能損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；
⑤已知對ARB或ARNI過敏。
有以下情況者須慎用：
①血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR＜30 ml·min–1 ·1.73 m–2 ，
②血鉀＞5.0 mmol/L，
③症狀性低血壓或收縮壓＜95 mmHg。
➤應用方法：
沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50 mg，2次/d，包括下列患者：
①新診斷的心衰患者；②未服用過ACEI或ARB的患者；③既往使用低劑量或中等劑量的
ACEI（≤10 mg/d 的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；④收縮壓100~110 mmHg的患者；⑤中度肝功能損害（Child-Pugh分級B級）患者；⑥年齡≥75歲的老年人。對於收縮壓95~ 100 mmHg 以及合併臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25 mg，2次/d。
對於以下人群起始劑量可調整為100 mg，2次/d：
①合併高血壓；
②既往服用中等以上劑量的 ACEI或ARB。由ACEI/ARB 轉為ARNI 治療前患者血壓需穩定，eGFR≥30 ml·min–1 ·1.73 m–2 ，並停用 ACEI 36 h，因為ARNI和ACEI聯用會增加血管神經性水腫風險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量（表3），起始治療和劑量調整後應監測血壓、腎功能和血鉀。
表3 治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量
3.β受體阻滯劑
無論是否合併冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應用β受體阻滯劑（琥珀酸美託洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善症狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。
➤適應證：
對於既往或目前有症狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美託洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
➤禁忌證：
心原性休克、病態竇房結綜合徵或二度及以上房室傳導阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率＜50 次/min、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、支氣管哮喘急性發作期。
➤應用方法：
即使患者症狀輕微或經其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應儘早應用。NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩定並且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥後使用。
因β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發和加重心衰，治療心衰的生物學效應需持續用藥2~3個月才逐漸產生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量（表4）或最大可耐受劑量，並長期使用。
表4 治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量
4.MRA
研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。
➤適應證：對有症狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
➤禁忌證：①肌酐＞221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·min–1 ·1.73 m–2 ，②血鉀＞5.0 mmol/L， ③妊娠婦女。
➤應用方法 ：
螺內酯，初始劑量 10~20 mg，1 次/d，至少觀察2周後再加量，目標劑量20~40 mg，1 次/d。依普利酮，初始劑量25 mg，1 次/d，目標劑量50 mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA 治療後3 d和1周應監測血鉀和腎功能，前3個月每月監測1次，以後每3個月1次。
5.SGLT2i
有症狀的 HFrEF 患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用 SGLT2i（達格列淨或恩格列淨）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。
➤適應證：有症狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用 SGLT2i（達格列淨或恩格列淨）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
➤禁忌證：
①有已知藥物過敏史或不良反應，
②妊娠和哺乳期婦女，
③eGFR＜20
（恩格列淨）或25 ml·min–1 ·1.73 n–1 （達格列淨），
④低血壓。
➤應用方法：臨床試驗中，達格列淨和恩格列淨的起始劑量和目標劑量均為10mg，1次/d。對於收縮壓＜100 mmHg的患者起始劑量可為2.5~5 mg。在開始治療後定期檢查和監測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對具有代謝性酸中毒症狀與體徵的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否存在酮症酸中毒。
6.可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑
近期發生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上儘早加用維立西呱。NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF＜ 45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。
➤適應證：
近期發生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上儘早加用維立西呱（Ⅱa，B）。
NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF＜45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險（Ⅱb，C）。
➤禁忌證：
①同時使用其他 sGC 刺激劑的患者 ，
②妊娠期婦女，
③eGFR＜15 ml·min–1 ·1.73m–2 ，
④低血壓。
➤應用方法：
推薦起始劑量為2.5~5 mg，1次/d。根據患者耐受情況，約每 2周劑量加倍，以達到10 mg，1次/d的目標劑量。
7.伊伐佈雷定
伊伐佈雷定透過特異性抑制心臟竇房結起搏電流（If ），減慢心率。有症狀的竇性心律HFrEF患者，合併以下情況之一可加用伊伐佈雷定，（1）β 受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率 ≥ 70 次/min，對 β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
➤禁忌證：
①病態竇房結綜合徵、二度及以上AVB、治療前靜息心率＜60次/min，
②低血壓，
③急性失代償性心衰，
④重度肝功能不全，
⑤房顫/心房撲動，
⑥依賴心房起搏，
⑦有已知藥物過敏史或不良反應，
⑧妊娠和哺乳期婦女。
➤應用方法：
起始劑量 2.5~5 mg，2 次/d，治療2周後，根據靜息心率調整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min 左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。
老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要減少。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監測心率和QT間期，因合併存在低鉀血癥和心動過緩是發生嚴重心律失常的危險因素，特別是長 QT 綜合徵患者。避免與強效細胞色素 P4503A4 抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環內酯類抗生素）合用。
8.洋地黃類藥物
研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的症狀和運動耐量。
➤適應證：已應用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i 和 MRA，仍持續有症狀的 HFrEF 患者（Ⅱb，B）。 
➤禁忌證：①病態竇房結綜合徵、二度及以上AVB；②心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；③預激綜合徵伴房顫或心房撲動；④肥厚型梗阻性心肌病。
➤應用方法：地高辛 0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可 0.125 mg，1 次/d 或隔天1 次，應監測地高辛血藥濃度，建議維持在 0.5~ 0.9 μg/L，不應高於1.2 μg/L。
9.中醫中藥治療
對於已接受指南推薦的標準抗心衰治療的HFrEF患者，聯合應用芪藶強心膠囊12周可顯著降低 NT-proBNP水平，改善 NYHA心功能分級、心血管複合終點事件等。
中醫結合治療心衰有待開展更多的以死亡率和再住院率為主要終點的研究 。
應用中西醫結合治療時，注意評估和監測患者的eGFR，且不推薦同時服用其他中藥及草藥。
10.其他藥物
（1）能量代謝類藥物
心肌細胞能量代謝障礙伴隨著心衰發生發展的全過程，有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶 Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者症狀、心臟功能和生活質量，但對遠期預後的影響尚需進一步研究。
（2）ω-3多不飽和脂肪酸
對於NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ級的心衰患者，補充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。
（3）鉀離子結合劑
服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發生高鉀血癥（血清鉀≥5.5 mmol/L）時，可使用鉀離子結合劑（環矽酸鋯鈉）以維持此類藥物長期使用，但對於改善心衰患者結局的有效性尚不確定。
三、慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療
心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內容 ：①心臟再同步化治療（CRT），用於糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②植入式心律轉復除顫器（ICD）治療，用於心衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。
1.CRT
➤適應證：充分的證據表明，心衰患者在藥物最佳化治療至少3個月後仍存在以下情況應進行CRT，以改善症狀及降低病死率。
（1）竇性心律， QRS時限≥150 ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的症狀性心衰患者（Ⅰ，A）；
（2）竇性心律，QRS時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症狀性心衰患者（Ⅱa，A）；
（3）竇性心律，QRS時限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；
（4）竇性心律，QRS時限130~＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症狀性心衰患者（Ⅱb，B）；
（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；
（6）對於LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可於雙心室起搏（BIV）後行房室結消融（Ⅱa，B）；
（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（＞40%）右心室起搏，可考慮升級到BIV（Ⅱa，B）。
BIV是CRT的經典方法，在減少心衰症狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預後方面獲益的證據最充分，且其證據等級明顯高於傳導系統起搏（CSP）。
本指南推薦：
（1）BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法（Ⅰ，A）。
（2）有經驗的中心，成功糾正LBBB的希氏束起搏（HBP）可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法（Ⅱa，B）。
（3）傳導系統起搏（CSP）可考慮應用於心衰伴寬QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。
（4）當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時限≥130 ms）時，應考慮嘗試其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C）。
2.ICD
適應證：
（1）二級預防：血流動力學不穩定的室性心律失常已恢復，不存在可逆性原因、預期生存期＞1年且功能狀態良好的患者（Ⅰ，A）。
（2）一級預防：
①對於缺血性心臟病患者，心肌梗死後至少40 d及血運重建後至少90 d，最佳化藥物治療至少3個月後仍為LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預期生存期＞1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時NYHA心功能Ⅰ級，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；
②非缺血性心衰患者，最佳化藥物治療至少 3 個月，預期生存期＞1 年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ級，可考慮植入ICD （Ⅱb，B）；
③心功能Ⅳ級，等待心臟移植或應用左心室輔助裝置（LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。
3.心臟收縮力調器（CCM）
對LVEF在 25%~45% 之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS＜130 ms（無CRT適應證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應用CCM。
HFrEF患者的治療流程見圖2。
（1）對所有診斷為HFrEF的患者應儘早接受多種能夠改善預後的藥物治療。推薦ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i 四聯療法作為HFrEF患者的基礎治療方案，除非藥物禁忌或不耐受 。使用四聯藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73% 。
（2）對有淤血癥狀和（或）體徵的心衰患者應先使用利尿劑以減輕液體瀦留。當患者處於淤血狀態時，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率較快時，β受體阻滯劑耐受性會更好。
（3）最佳化藥物治療過程中應根據用藥指徵合理選擇藥物及起始劑量（表5），推薦不同機制藥物聯合起始治療，逐漸滴定至各自的目標劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應注意監測患者症狀、體徵、血壓、心率和心律、腎功能和電解質等。
（4）患者接受上述治療後應進行臨床評估，根據相應的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT 或心臟再同步治療除顫器（CRT-D）、維立西呱、伊伐佈雷定、地高辛。
（5）經以上治療後病情進展至終末期心衰的患者，根據病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。
（6）HFrEF患者應注意避免使用可導致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ⅰc類抗心律失常藥和決奈達隆、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。
圖2 慢性HFrEF患者的治療流程
表5 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見
慢性HFimpEF的治療
指南指導的藥物治療（GDMT）可使 HFrEF患者的LVEF完全正常（即＞ 50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美國心衰學會牽頭制定了心衰通用定義和分類共識宣告，提出心衰分類中增加 HFimpEF 的概念，定義為基線LVEF≤40%，第2次測量LVEF ＞ 40%並較基線增加≥10%。
建議治療後的HFimpEF 患者，無論有無症狀，應繼續使用 GDMT預防心衰和左心室功能障礙復發（Ⅰ，B）。
慢性HFmrEF的治療
HFmrEF可能包括LVEF從＜ 40%提高或從＞ 50%下降至此區間的患者，部分 HFmrEF也可轉變為HFpEF或HFrEF，從HFmrEF進展到HFrEF的患者預後比保持為HFmrEF或轉變為HFpEF的患者更差。
1.利尿劑
目前尚沒有應用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕症狀和體徵（Ⅰ，C）。
2.SGLT2i
推薦在HFmrEF患者中應用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風險（Ⅰ，A）。
3.其他藥物
RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對目前或既往有症狀的HFmrEF患者，可考慮應用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA 降低心衰住院風險和心血管死亡（Ⅱb，B）。
4.器械治療
目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級預防研究。較早期的研究顯示，植入ICD 對HFmrEF患者猝死二級預防無益處。
慢性HFpEF的治療 
HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對心血管基礎疾病、合併症和心血管疾病危險因素採取綜合性治療手段。
建議對 HFpEF患者進行心血管疾病和非心血管疾病合併症的篩查及評估，並給予相應的治療和管理，以改善症狀及預後（Ⅰ，C）。
1.利尿劑
推薦有液體瀦留的 HFpEF 患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見“慢性 HFrEF的藥物療”中利尿劑部分。
2.SGLT2i 
推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡複合終點風險（Ⅰ，A）。
3.病因和合並症治療
建議HFpEF患者進行病因、心血管和非心血管合併症的篩查和治療（Ⅰ，C） 。
4.RASI
臨床研究未能證ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院風險。基於ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF 介於45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風險（Ⅱb，B）。
5.MRA
可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF＜55%~60%，BNP升高或1年內因心衰住院）使用 MRA以降低住院風險（Ⅱb，B）。
6.其他
不推薦常規使用β受體阻滯劑，除非有適應證。不推薦常規使用伊伐佈雷定、外源性硝酸鹽和 5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。
醫脈通摘編自：中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024. 中華心血管病雜誌. 2024；52(3): 235-275.
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