打破常規！SGLT2i如何重塑慢性心衰治療格局，贏得指南一致推薦？

近年來，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）作為一類新型口服降糖藥物，在心力衰竭（心衰）治療領域異軍突起，展現出令人矚目的臨床價值。自2021年起，SGLT2i相繼獲得歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）等國際權威指南的強力推薦，迅速躋身心衰患者治療的重要選擇之列。這一轉變不僅引發了臨床醫生的廣泛關注，更開啟了心衰治療的新篇章。那麼，為何原本用於治療糖尿病的藥物，能在心衰治療中佔據如此重要的地位呢？本文將一一為您剖析。

國內外權威指南力薦心衰患者使用SGLT2i

自SGLT2i獲批用於心衰治療以來，獲得數餘部國內外心衰權威指南的IA類推薦^1-6，並與β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）、醛固酮受體拮抗劑一起作為心衰藥物治療的“新四聯”方案廣泛應用於臨床。

（該圖表上下滑動顯示）

眾多權威指南一致推薦使用SGLT2i，原因為何？

SGLT2i類藥物突破了傳統降糖藥物的單一治療模式，憑藉其超越降糖效果的心腎保護機制，開創了'降糖-護心-保腎'三位一體的治療新正規化，為心衰管理提供了創新解決方案。

硬核循證證據，在全射血分數心衰患者中均具有顯著獲益

多項大型隨機對照試驗均證實了SGLT2i在慢性心衰治療中的顯著療效，無論患者是否合併2型糖尿病（T2DM），也無論射血分數如何，SGLT2i均能帶來顯著的心血管獲益。

>>>>

SGLT2i顯著改善HFrEF患者臨床預後

DAPA-HF研究作為首個在伴或不伴T2DM的HFrEF患者中評估SGLT2i療效的研究，具有里程碑意義。研究結果證實，無論患者是否合併T2DM，達格列淨均能顯著降低心血管死亡或心衰惡化複合終點風險達26%（HR：0.74；95% CI 0.65-0.85；P＜0.001）⁷。

隨後開展的EMPEROR-Reduced研究進一步驗證了SGLT2i在HFrEF患者中的療效。研究結果顯示，恩格列淨可顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的相對風險達25%（HR：0.75；95% CI 0.65-0.86；P<0.0001）⁸。這兩項研究為指南IA類推薦SGLT2i用於HFrEF的治療提供了堅實的證據，共同奠定了SGLT2i在HFrEF治療中的重要地位。

>>>>

SGLT2i為HFmrEF/HFpEF治療帶來突破性進展

DELIVER研究首次證實了SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的療效。研究結果顯示，與安慰劑相比，達格列淨顯著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡或心衰惡化風險達18%（HR：0.82；95%CI：0.73-0.92；P<0.001）⁹，為SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的應用提供了重要依據。隨後開展的EMPEROR-Preserved研究結果顯示，與安慰劑相比，恩格列淨組可顯著降低心血管死亡及心衰住院風險21%（HR：0.79；95% CI：0.69-0.90；P<0.001）¹⁰。基於這兩項研究結果，心衰指南IA類推薦SGLT2i用於HFmrEF/HFpEF患者的治療，為HFmrEF/HFpEF患者帶來新的治療選擇。

* 以上資料來源於不同研究，結果不能用於直接比較，僅供醫療衛生專業人士參考（循證證據部分上下滑動顯示）

使用方便，安全性良好

在心衰的治療中，大多數藥物需要遵循“從小劑量起始，逐步滴定至目標劑量或靶劑量”的原則，這一過程不僅增加了臨床操作的複雜性，也對患者的依從性和院外管理提出了更高要求。相比之下，SGLT2i在心衰適應症中的應用採用單一固定劑量，無需進行劑量滴定，且每日僅需服用一次。這些特點不僅簡化了治療流程，同時有效降低了院外管理的負擔，有助於提高患者的長期治療依從性，從而更好地實現治療目標¹¹。

在安全性方面，中國首個在臨床實踐中評估SGLT2i的大型真實世界安全性研究——DONATE研究結果顯示，在24周的隨訪期間，大多數受試者對達格列淨的依從性和耐受性均良好，總體不良事件（AE）發生率在數值上低於既往Ⅱb/Ⅲ期研究，且大多數不良事件為輕度¹²，表明真實世界中達格列淨和耐受性良好。此外，研究證實達格列淨在全射血分數慢性心衰患者中不良反應發生率與安慰劑相當，不增加額外風險^13-14。

優先使用SGLT2i，以給慢性心衰患者帶來更多獲益

縱然SGLT2i循證充分，且有指南加持，但在臨床實踐中的使用率仍然較低。據《中國心衰中心聯盟心力衰竭醫療質量報告（2022年）》資料顯示，SGLT2i在出院時和出院前的使用率均低於心衰中心質控指標¹⁵。指南推薦，對所有診斷為HFrEF的患者應儘早接受多種能夠改善預後的藥物治療。而不應按照傳統的GDMT 用藥流程承襲各類藥物的研發順序，要求每類藥物向上滴定後再啟動新的藥物類別，這一傳統流程往往耗時較長，可能延誤患者的最佳治療時機。

為改善這一現狀，英國格拉斯哥大學心血管與醫學科學研究中心的John J.V. McMurray教授和美國著名的心衰專家、貝勒大學的Milton Packer教授提出了應根據循證醫學證據，重新對心衰藥物治療順序進行修訂，並提出了新的治療流程：建議同時啟動β受體阻滯劑和SGLT2i，隨後在1~2周內啟動ARNI，並在接下來的1~2周內啟動MRA¹⁶。

現有證據和最佳化用藥流程的研究均表明，儘早啟動SGLT2i可以顯著改善心衰患者的預後。一項使用了6項HFrEF關鍵試驗資料的模型研究，模擬了由(i)常規順序（基於試驗的時間順序）更快速的滴定和(ii)與常規順序不同的加速滴定所帶來的潛在的事件減少。模擬研究結果顯示，與末位SGLT2i的傳統“新四聯”方案相比，首位SGLT2i的最佳化“新四聯”治療方案1年內每1000例患者中因心力衰竭住院或心血管死亡的患者減少了47人，任何原因造成的死亡人數減少了14人¹⁷。故臨床醫生應積極更新治療理念，打破傳統用藥流程的限制，儘早為患者提供基於循證醫學的最佳化治療方案。