來源 | 醫脈通
作者 | 奔走的急診老劉
孕婦術後發生猝死，最終死因出乎意料！最近看到一個個案病例，與大家共享。
病例回顧
患者女性，29歲，停經36周，闌尾切除術後3天入院。既往無吸菸、糖尿病、高脂血症 、高血壓病等危險因素，無結節病 或主動脈疾病的證據，無猝死家族史。入院時PE：T 37.0℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg；體格檢查未見明顯異常。入院3小時後訴胸悶，醫生查體未見明顯異常，予以吸氧及半臥位處理後胸悶好轉。
第二天早晨（入院10小時後）查房仍未見異常。實驗室檢查：血常規 ：Hb 99g/L、RBC 3.78×1012/L、WBC 12.0×109/L；凝血功能：PT 11.3s、APTT 29.0s、TT 11.0s、FIB 4.30g/L、INR 0.94；生化：電解質，肝功能正常。外科會診檢視闌尾手術恢復良好。
上午9:00（入院12小時）患者突然暈厥 ，呻吟、面色蒼白、口唇青紫、流涎，立即予以平臥、吸氧、心電監護，聽心音不清。立即予以胸外按壓，氣管插管，腎上腺素 等搶救藥物應用，最終搶救無效死亡；10:30放棄搶救。
患者死後，家屬大鬧醫院，對死因提出質疑向醫院索賠80萬，醫院拒絕，最終醫患雙方達成屍檢協議。
醫院發現生化檢驗結果異常：AST：283u/L、LDH：583u/L、CK：2512u/L（25-192u/L）、CK-MB：157u/L（0-24u/L ）。將原血清送往上級醫院複查心肌酶譜還是明顯增高。
屍檢結果顯示：心包大量積血致心包急性填塞；心臟破裂；前降支自發性夾層。屍檢死亡原因：由於左冠狀動脈前降支外膜下管壁滋養血管破裂，致管壁中膜與外膜間血腫形成，導致真性血管腔高度受壓，管腔狹窄，閉塞，即自發性冠狀動脈夾層，從而引起此血管供養區域的心肌發生急性心肌梗死，心室遊離壁破裂，心包填塞而死亡。
該病極罕見，全球報道百餘例，國內僅見個例報道。家屬接受此結論，此醫療糾紛就此結束。
自發性冠狀動脈夾層是一種什麼疾病？
自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是指突然出現的冠狀動脈壁內假腔，對真腔產生壓迫，引起冠脈血流減少導致的病症。
1931年學者Pretty HC首次描述了自發性冠狀動脈夾層（SCAD），這些病人大多數是30歲左右婦女，至少有三分之一是妊娠或妊娠後，前降支最常受影響。
SCAD的真實發病率未知，因為很多病例並未得到診斷。有研究發現，年輕女性的SCAD發病率較高，妊娠和圍產期病例佔少數，大約為10％。SCAD不應再被視為圍產期病症，但妊娠期心梗中有21％～27％是SCAD，產後冠脈事件中有50％是SCAD。既往報告的SCAD病例涉及的人群範圍廣泛，SCAD是年輕和中年女性ACS、妊娠期或分娩後患者心肌梗死的一種常見原因。
SCAD的高危原因包括高血壓病、冠狀動脈痙攣、主動脈根部夾層、纖維肌肉增生、馬凡氏綜合徵和結締組織疾病和系統性紅斑狼瘡 ，但在一些情況下為特發性。使用口服避孕藥、劇烈運動、性交、孤立纖維肌肉發育不良、胸部鈍創傷、吸毒（可卡因）、免疫抑制（環孢素 ）、炎症性疾病等會增加該疾病的發生。
SCAD存在很強的女性傾向性和妊娠相關性，提示女性激素在SCAD發病機制中可能存在作用，但其機制仍不清楚。
SCAD臨床表現為急性冠脈綜合徵，胸痛 是最常見的症狀（60％～90％），少數患者有心律失常（2.8％～10％）。其他症狀還包括噁心和嘔吐23.4％，出汗20.9％，呼吸困難 19.3％，背痛12.2％等。
簡單來說，典型的SCAD表現為青年女性，無傳統的動脈粥樣硬化危險因素，臨床症狀與動脈粥樣硬化性急性冠脈綜合徵無明顯差別。所以，如果一個沒有危險因素的年輕女性因為急性心梗就診，那麼SCAD的可能性很大。
儘管SCAD並不常見，但對該病及其血管造影 表現的關注程度已有所提高。準確和快速的診斷是至關重要的，因為該病引起的急性心肌梗死的處理與動脈粥樣硬化性心肌梗死有很大的不同。
一般認為，SCAD急性期治療禁止溶栓，採用抗血小板治療以及治療時間仍然存在爭議。他汀類藥物僅用於存在常規適應證的患者，而不常規用於SCAD。SCAD事件急性期胸痛和複發性胸痛可使用血管擴張藥物，例如硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。
對於血流動力學穩定、病變血管遠端血流尚可、無明顯持續缺血的病例，保守治療通常是有利的。少數採取保守治療的患者隨後可能需要進行血運重建。透過介入治療恢復血運重建存在很大的挑戰性，也有成功的案例，但是併發症發生率較高，手術成功率僅為57％。
當心！妊娠期出現的任何不適症狀都不容忽視
對於本週病例患者死因疾病有了一些瞭解後，回頭來看看從個案報道上反映出的一些細節。患者是因為什麼主訴而入院沒有提到，只是說孕36周闌尾炎術後3天。但是，入院後3小時患者出現了胸悶症狀。
一說到胸悶症狀，首先考慮的一定是排除心肺疾病，特別是急性心血管疾病。值班醫生在“查體”後沒有發現異常體徵，沒有完善相關輔助檢查，如心電圖 、心肌酶、血氣等，只是給患者吸氧處理。
患者在入院時並沒有給予完善輔助檢查，在入院後3小時出現異常症狀後仍舊沒有及時檢查，血常規、凝血象和部分生化結果是入院後10小時回報的。而在入院後12小時患者發生心源性猝死後，心肌酶結果才被發現。
從發生心肌梗死到心肌壞死導致心臟破裂，其中會有一個過程。如果這幾個小時之中進行常規心電圖檢查，就可能發現異常。如果及時進行心肌酶檢查，就可能早期診斷急性心肌梗死。如果早期診斷，是不是有機會透過嚴格的保守治療，或探討介入治療對患者救治。
面對胸悶症狀，醫生需要根據診療常規進行體格檢查，完善輔助檢查，對病情進行評估或明確診斷，這是醫方應盡的診療義務。通常需要首要排除的就是嚴重的心血管疾病。
每次在醫療損害責任糾紛案件的鑑定過程中，鑑定專家會對醫方是否針對患者症狀或病情變化完善輔助檢查（診療義務），謹慎地進行觀察評估（謹慎注意義務），採取合理治療方案（診療義務），與患方交代病情、溝通治療方案（告知義務）進行評估。如果存在“不到位”的情況，就會被視為醫方過錯，存在過錯就可能與患者損害後果相關，存在相關性就需要承擔賠償責任。
妊娠期需要警惕的心血管疾病
如果一名有“三高”危險因素的老年女性出現胸悶，醫生很大可能會給患者進行心電圖檢查，為什麼患者出現胸悶會被臨床醫生忽視？最可能的原因就是醫生沒有認為患者存在心血管疾病發生的可能。一個沒有危險因素的年輕女性，通常醫生不會與急性心肌梗死聯絡起來。
但實際情況是，妊娠期新發心血管疾病的孕婦並不罕見，並且一旦發病未及時救治，最終預後通常很不好。
妊娠期高血壓是臨床上孕婦最常新發的心血管疾病，由於血壓升高可以導致子癇，引發心力衰竭。圍產期心肌病的發生通常沒有明確的原因，可以導致左心功能不全、心律失常、血栓栓塞。妊娠相關主動脈夾層 常會導致孕婦圍產期死亡。還有，靜脈血栓栓塞症和冠狀動脈疾病常發生在有危險因素的患者上。
女性在懷孕後通常會出現各種不適症狀，經常會頭暈、乏力、心悸 、胸悶或者各種疼痛。同時，大部分孕婦都是年輕女性，既往健康並且沒有心血管相關危險因素。這些都成為醫生會忽視這類患者異常症狀的原因。所以，疾病診斷過程會延誤，甚至被誤診。
醫生們總是會抱怨鑑定專家以結果推過程，是在用“上帝”視角去審視診療行為。但是，有多少醫生會意識到，在診療患者的時候經常會“想當然”地去診斷，“憑感覺”去處置。
還是那句話，醫療無小事，診療有風險，且行且珍惜。
欄目顧問律師：
梁雨律師，畢業於中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合夥人。梁雨律師團隊專注於民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、智慧財產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委託人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。
本文事件來自於：DrKing道金醫學。
責編｜阿泰
封面圖來源｜視覺中國