我國高血壓現患人數達2.45億，其中75歲以上老年群體患病率高達60%。大型薈萃分析（納入61項研究、覆蓋100萬人群）顯示，血壓水平與致死性冠脈事件存在劑量-效應關係：當血壓波動於115/75mmHg至185/115mmHg區間時，致死性冠脈事件風險呈倍增趨勢。
在40-69歲人群中，收縮壓每升高20mmHg（或舒張壓升高10mmHg）即導致心血管死亡風險倍增。值得注意的是，年齡因素對風險具有放大效應：高血壓患者每增長10歲，死亡風險呈現≥2倍的指數級上升趨勢，其中75-84歲高齡組發生致死性冠脈事件的風險達到峰值。
全球疾病負擔研究揭示顯著地域差異：我國心血管病死亡率仍呈上升態勢，而高收入國家已實現死亡率曲線下降。典型例證為加拿大1994-2015年冠心病死亡率持續下降的佇列研究，證實危險因素控制（貢獻度50%）的核心地位，其中降壓治療（20.4%）與降脂治療（22.8%）構成主要干預手段。
多項高質量研究為老年冠心病合併高血壓患者的強化降壓提供了循證依據。SPRINT研究針對≥75歲高血壓患者，發現強化降壓組（收縮壓目標<120 mmHg）較標準治療組（收縮壓目標<140 mmHg）顯著降低主要心血管事件風險33%，全因死亡率下降32%。中國STEP研究進一步驗證，將收縮壓控制在110-130 mmHg區間較傳統目標（130-150 mmHg）可降低心血管複合終點風險26%，其中卒中風險降幅更顯著。此外，一項納入48項RCT的薈萃分析表明，收縮壓每降低5 mmHg，主要心血管事件風險下降約10%，且該效應獨立於基線血壓水平及是否合併心血管疾病，提示強化降壓的普適性獲益。
因此對於大多數老年冠心病患者，推薦血壓控制目標為<130/80 mmHg，需透過平穩、漸進的方式（如3個月內達標）避免血壓驟降導致的器官低灌注。老年高血壓合併冠心病同時合併心衰或衰弱，血壓控制目標需根據患者的具體及耐受性綜合考慮，切不可強制降壓至130/80mmHg以下。
抗栓治療前需系統評估患者的缺血與出血風險，制定個體化策略。
基於2023 ESC ACS指南推薦，對於初始應用強效P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛/普拉格雷）聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療（DAPT）患者，若出血風險較高（HBR），可於治療1個月後降階為氯吡格雷聯合阿司匹林，以平衡療效與安全性。針對急性冠脈綜合徵（ACS）和慢性冠脈綜合徵（CCS）患者，指南支援將DAPT療程縮短至3-6個月後轉換為單藥抗血小板治療（SAPT），優先選擇P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）。MASTER DAPT研究進一步證實，HBR患者PCI術後DAPT縮短至1-3個月後轉換為阿司匹林或P2Y12抑制劑單藥治療，可顯著降低出血事件風險且不增加缺血事件風險。
藥物轉換策略方面，HOST-EXAM研究表明，DAPT後轉為氯吡格雷單藥較阿司匹林單藥，可顯著降低2年主要不良事件（27%）、血栓事件（32%）及出血事件風險（30%），因此2023 ESC指南推薦長期治療優先選擇P2Y12抑制劑單藥。POPular AGE研究提示，老年ACS患者（≥70歲）應用氯吡格雷較替格瑞洛或普拉格雷出血風險更低，且療效相當；OPTION研究則發現，吲哚布芬聯合氯吡格雷較傳統阿司匹林方案，可降低1年淨不良事件風險，尤其適用於阿司匹林不耐受的CCS患者。
對於高缺血風險患者，延長DAPT療程可降低心血管事件風險。DAPT研究顯示，藥物洗脫支架（DES）植入後延長DAPT至30個月可減少缺血事件，但需警惕出血風險增加；PEGASUS TIMI 54研究支援高缺血風險患者DAPT延長至3年，顯著降低心血管死亡、心梗及卒中複合終點。2023 ESC指南建議，非高出血風險的高缺血風險患者可採用長期DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑），中度缺血風險患者亦可考慮該策略。
在聯合抗栓路徑方面，COMPASS研究表明，阿司匹林聯合低劑量利伐沙班（2.5 mg bid）可降低高缺血風險CCS患者的主要不良心血管事件（MACE）風險，2024中國指南推薦該方案用於低至中度出血風險患者。針對房顫合併冠心病患者，2023 ESC指南建議初始三聯抗栓（NOAC+DAPT）1周後轉為NOAC聯合單抗（優選氯吡格雷）至12個月，而中國指南則推薦NOAC聯合氯吡格雷最長6個月後長期單用NOAC。
對於高缺血合併高出血風險患者，2024中國指南推薦PCI術後DAPT維持9-12個月後轉為替格瑞洛75 mg qd長期單藥治療。老年患者應優先選擇氯吡格雷為基礎的DAPT方案，並根據出血風險縮短療程或降階治療，以最佳化安全性。
當前血脂管理現狀顯示，冠心病合併高血壓患者屬於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的超高危或極高危人群。我國ASCVD患者中超高危患者佔比達26%，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率僅為13%。研究證實，透過危險因素控制可使冠心病死亡風險降低約48.3%，其中降脂治療貢獻最大（22.8%），凸顯強化降脂治療的核心地位。
依據ESC ACS指南推薦，ASCVD患者需實現雙維度血脂控制目標：首要目標為將LDL-C水平降至<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），同時需較基線水平降低幅度超過50%。對於接受最大耐受劑量他汀治療後仍發生複發性動脈粥樣硬化血栓事件（首次ACS發作後2年內復發）的患者，建議進一步強化降脂目標至LDL-C<1.0 mmol/L（<40 mg/dL），以突破殘餘風險。
針對特殊人群管理，2023年中國血脂管理指南強調全週期覆蓋原則。多項循證證據表明，≥75歲ASCVD患者可從他汀類藥物、依折麥布及PCSK9抑制劑等不同機制的降脂藥物中獲益。指南明確指出，高齡患者的降脂策略應與<75歲患者保持同質化標準，在充分評估安全性的前提下，推薦採用聯合用藥方案以實現個體化達標，從而改善老年ASCVD患者的遠期預後。
老年冠心病合併高血壓患者需綜合管控血壓（目標SBP 130-180 mmHg）、個體化平衡抗栓治療的出血與血栓風險，並進行強化降脂管理，遵循“1850”（LDL-C＜1.8 mmol/L且降幅≥50%）及“1450”（超高危者LDL-C＜1.4 mmol/L且降幅≥50%）雙目標，聯合他汀、依折麥布或PCSK9抑制劑實現達標。
參考文獻：
1.中國迴圈雜誌2020,35(1).833-854
2.Int J Med Sci.2017 Feb 23:14(3)201-212
3.GBD 2019 Diseases and injunes Collaborators Lancet 2020 396 1204-22
4.Lancet Diabetes Endocnnol 2014 Aug.2(8).634-47
5.Lancet.2002 Dec 14,360(9349):1903-13
6.Cardiovasc Dlabetol. 2022 Jun 21.21(1):113
7.NEJM2015:373:2103
8.JAMA 2016:315:2673
9.NEJM2021:385:1268
10.Lancet.2021: 397:1625
11.中國慢性冠脈綜合徵患者診斷及管理指南
12.中國高血壓臨床實踐指南
13.Eur Heart J 2023 Oct 12,44(38):3720-3826