來源 | 醫脈通
作者 | 奔走的急診老劉
案件回顧
患者男性，68歲，因“間斷勞力後心前區悶痛6月餘”到某三甲醫院住院治療，既往慢性腎功能不全病史，長期透析治療，高血壓、冠心病病史，甲狀旁腺功能亢進症病史。
入院後完善相關檢查，ECG示廣泛導聯ST段壓低；心肌酶升高，UCG示節段性運動異常，瀰漫性室壁運動減弱，左房、左室擴大，左室壁增厚，左室射血分數減低（26.8%）等。診療計劃為擇期行冠脈造影術評估冠脈情況，繼續予冠心病二級預防治療，術後繼續透析治療。
住院第2日，患者於導管室行冠脈造影術，過程順利。術中可見左主幹病變+冠脈三支嚴重病變，Syntax總分50分，介入治療困難，建議行冠脈搭橋手術治療。住院第4日晨，患者出現憋氣，肺底可及溼囉音，血鉀升高。給予降血鉀治療後，血鉀減低不明顯。考慮到患者容量負荷較重、心功能不全，建議行CRRT，經過反覆溝通，患者和家屬最終同意轉入CCU行床旁CRRT治療。治療過程中出現室速，呼之不應，雖予心肺復甦、血管活性藥物等搶救治療，生命體徵不能維持，最終死亡。患者去世後未行屍體解剖。
患方將醫方訴至法院，要求賠償。
鑑定認為醫方診療與患者死亡無關，家屬不服法庭質詢
法院審理過程中委託鑑定中心對本案進行鑑定，鑑定結論指出：
1. 據現有病史資料分析，患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全及終末期腎臟病基礎上合併急性非ST段抬高型心肌梗死，最終因室性心動過速導致死亡。
2. 根據患者病情，醫方診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合徵明確，給予24h心電遙測、冠心病二級預防等對症治療符合醫療規定，並向患方交待病情並取得同意後，給予冠脈造影術，存在手術指徵。
3. 患者冠脈搭橋手術指徵明確。超聲心動圖提示心功能儲備差，同時合併終末期腎臟病規律血液透析，預後差，急診手術風險極高，醫方繼續給予冠心病二級預防等對症治療，儘量避免急診手術風險未違反醫療原則。
4. 根據患者病情，CRRT指徵明確，早期CRRT治療有利於患者。
5. 患者疾病嚴重，治療困難，死亡率高，預後差，其最終死亡符合疾病發展轉歸。
6. 醫方病歷書寫不規範，但與患者死亡後果無關。
鑑定結論：患者死亡原因考慮為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全及終末期腎臟病基礎上合併急性非ST段抬高型心肌梗死，最終因室性心動過速導致死亡。患者疾病嚴重，治療困難，死亡率高，預後差，其最終死亡符合疾病發展轉歸。醫方病歷書寫不規範，但與患者死亡後果無關。
患方對於鑑定結論不認可，申請鑑定人出庭接受質詢，以下是部分節選內容：
答：本次手術為利多卡因區域性浸潤麻醉，由術者實施，相關風險在《心血管介入性檢查/治療知情同意書》中進行了交代。
答：根據病情，患者不存在冠脈搭橋的急診手術指徵。患者存在重度慢性腎病，醫方與患者及家屬充分溝通後，擬下週一轉入心外科繼續治療未違反醫療規定，故手術延後加重患者死亡的風險不成立。患者心電監護出現室速，呼之不應，大動脈搏動未觸及，很快血壓測不出。搶救過程中送檢心肌酶較前無明顯增加。依據移送現有病歷材料，考慮患者直接死亡原因是室性心動過速。
答：根據《實用內科學》冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的二級預防用藥，醫方應用藥物包括阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（抗血小板）、沙庫巴曲纈沙坦（腎素-血管緊張素-醛固酮類抑制劑）、倍他樂克（β受體阻滯劑）、他汀（降脂）等。
答：據病歷，患者入院後未見訴胸痛、胸悶、氣短、心慌等不適主訴，心電圖沒有典型心梗表現，ST-T改變可能提示心肌缺血，也可能提示左室肥大等，單純性心電圖作為病情診斷的特異性不足。同時患者入院時高敏肌鈣蛋白I（hsTnI）600.7ng/L（參考範圍0-19.8），訴憋氣後複查hsTnI206.6ng/L，較前明顯下降。故考慮患者入院後心絞痛發作不頻繁，症狀相對穩定。EF值26.8%說明患者目前左室收縮功能降低。患者當時心絞痛發作不頻繁，與心臟功能較差，二者表述並不矛盾。
與擇期手術相比，急診手術的圍術期病死率增高（3%~20%）。本案患者心功能差，併合並終末期腎病，如果有條件改善心功能以及腎功能情況，手術會更安全。風險包括但不限於全身麻醉風險、術中急性惡性心血管事件風險、術中死亡風險、術後多臟器功能衰竭風險等。
答：透析過程中會出現迴圈容量的變化，從而引發血壓的波動。醫院對患者的透析速度和量符合規定。透析中的該血壓波動是一個正常現象，而且對患者病情也沒有造成影響。患者出現憋氣、血鉀升高，考慮與患者自身疾病冠心病、心力衰竭、腎功能不全相關。
答：醫生建議CRRT治療但患方未同意。此後醫生多次反覆告知患者病情嚴重程度及CRRT必要性患方才同意轉入CCU病房行CRRT治療。22:30醫院聯絡腎內科急會診，22:35腎內科會診。患者CRRT過程中需要密切監測患者生命體徵及血流動力學變化，醫院安排患者在心內科監護室完成CRRT過程中的監測，符合規定。
答：患者在心內科監護室完成CRRT過程中的監測，予以特級護理，監測生命體徵，室性早搏、短陣室速不屬於惡性室性心律失常，未對患者造成血流動力學影響，不是需要搶救的標誌，也不是立即停止CRRT的指徵，而且如果立即停CRRT反而可能會引起血流動力學改變，加重其病情。對此，醫院也及時注意到該情況，並觀察其血壓尚可，而且觀察這種變化持續時間不長，這種情況可先觀察而暫不需處理，故給予密切監測，監測中及時發現患者出現惡性心律失常並積極處理，符合醫療常規，不存在所謂“翫忽職守、耽誤搶救時機”的問題。
答：病歷書寫不規範，如部分病程記錄醫師簽字不完整；會診申請單的申請會診醫師無手寫簽名；手術同意書無術者簽名；X線影像診斷報告、檢驗報告單無醫師手寫簽名等。造影記錄是書寫在《冠狀動脈介入診療報告》。關於區域性麻醉相關風險，在冠脈介入手術同意書中已經進行交代。《病歷書寫基本規範》只對病重（危重）患者護理記錄進行了規定。現在醫院對二級護理記錄基本沒有納入病歷歸檔。另外，病歷書寫不規範問題，與患者死亡無關。
答：線上問診，醫生線上回答“建議您在心內科入院”。另外，線上問診的不是某醫院，不是醫方的官方行為。現有鑑定材料未見門診病歷。故不予評價。
答：我中心是依據法院移送的鑑定材料，根據診療指南、技術規範等醫學規定，同時參考臨床醫學專家意見做出的最終鑑定意見，醫方醫療行為不存在過錯，病歷書寫不規範，與患者的死亡無關，患者死亡是其原發疾病的自然發展和轉歸。
上下滑動，檢視十問十答
最終，法院採納鑑定意見，判決醫方的診療行為不存在過錯，依法不應承擔賠償責任。
如何能在醫療損害案件中利於不敗之地？
為什麼醫方能夠勝訴？鑑定無責任的案件還是比較罕見的。
仔細看看鑑定專家對患方質詢的回答，有根有據（鑑定專家引用教科書、臨床指南內容來解釋醫方診療行為的正確性，因篇幅有限未列出）。醫方診斷是正確的，檢查是及時的，評估是到位的，監護觀察是到位的，治療原則和治療方法是合理的，治療時機（適應證）把握及時，病情告知是充分的（患方拒絕後仍反覆溝通），關鍵是診療過程都有“理論依據”。
可以說，就患者的診斷、治療過程來說，每一步醫方都是跟著規範走的，每個治療都有依據。而且，醫方的病歷中對於患者病情變化記載是詳細的，病程記錄和護理記錄都對病情變化記錄及時，病情評估、病情溝通、知情同意都有詳細的記錄。
雖然經鑑定醫方存在病歷書寫不規範，病歷資料（心電圖）缺失的情況，不規範主要是醫師簽名存在漏籤的情形。心電圖沒有貼上在病歷中，患方提交的病歷中儲存心電記錄，因此病歷中客觀病歷部分並無缺失。但簽名的問題並不影響對診療行為的評價，醫方上述情況與患者死亡沒有因果關係。因此，醫方最終免責。
患者冠心病診斷明確，及時安排冠脈造影檢查，並且同時考慮到了造影劑、腎功不全、血液透析等各種因素，將治療過程安排好。對於冠脈病變進行評分，充分權衡介入治療和外科手術的利弊，選擇外科治療而放棄介入治療符合指南規定。針對患者危重病情，密切監護、監測電解質水平，規範治療，在發現高鉀血癥後積極藥物治療，並給出CRRT治療方案，雖然患方拒絕，醫方仍舊反覆告知，充分溝通，最終給予治療。患者出現心律失常後，醫方也是及時發現、及時治療，按照規範搶救。
如何做到在鑑定中立於不敗之地？教科書級別的示範也就是這樣了。診療做到，病歷記錄還得跟上（證據確鑿），才能在站在“上帝視角”的過錯鑑定中成功免責。
身為醫者，不可總是抱怨醫療環境，自身功夫還是要先練好。
欄目顧問律師：
梁雨律師，畢業於中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合夥人。梁雨律師團隊專注於民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、智慧財產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委託人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。
責編｜阿泰
封面圖來源｜視覺中國