缺血性心臟病（Ischaemic Heart Disease, IHD）是全球範圍內的主要死亡原因。2025年2月25日，《歐洲心臟雜誌》（EHJ；IF=37.6）發表了一項研究，總結了2024年該領域的十大重要研究進展。這些研究涵蓋了從診斷、風險分層到治療規劃的多個方面，為臨床實踐提供了新的思路和證據支援。
來源：醫咖會
原文連結：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf078/8041829
圖. 2024年缺血性心臟病領域TOP10論文
長期以來，慢性穩定型心肌缺血的分類存在多種術語，如“穩定型冠狀動脈疾病”（CAD）、“穩定型缺血性心臟病”、“慢性冠脈綜合徵”以及最近的“慢性冠脈疾病”等。這些術語的多樣性導致了臨床實踐中的混淆。
2024年，研究者提出了一種新的二元分類法，將心肌缺血分為“急性心肌缺血綜合徵”和“非急性心肌缺血綜合徵”，這一分類不僅涵蓋了冠脈阻塞性病變，還包括微血管功能障礙、血管痙攣等非阻塞性病變，有助於更精準地制定治療方案[1]。
β受體阻滯劑曾是發生心梗後的標準治療，但2024年的兩項重要研究（REDUCE-AMI和ABYSS試驗）對這一傳統提出了挑戰。
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REDUCE-AMI試驗
在開放標籤REDUCE-AMI試驗中，5020名MI和左室射血分數（LVEF）≥50%的患者被隨機分配至接受β受體阻滯劑（美託洛爾或比索洛爾）長期治療或不接受β受體阻滯劑治療。結果顯示，在中位隨訪3.5年時，長期使用β受體阻滯劑並未顯著降低死亡或再梗死的風險（使用 vs. 不使用：7.9% vs. 8.3%；95%CI 0.79-1.16；P=0.64）[2]。
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ABYSS試驗
在開放標籤ABYSS試驗中，3698名既往MI和LVEF≥40%的患者被隨機分配至中斷或繼續β受體阻滯劑治療。結果顯示，在中位隨訪3年時，使用β受體阻滯劑並未顯著改善死亡、心梗、卒中和心血管住院的複合終點（使用 vs. 不使用：23.8% vs. 21.1%；95%CI 1.01-1.33；P=0.44）[3]。
因此，對於沒有明顯心衰或左室功能受損的患者，長期使用β受體阻滯劑的必要性值得重新評估。
SGLT2抑制劑在心衰患者中的心血管獲益已得到廣泛認可。然而，其在急性心梗患者中的效果尚不明確。2024年發表的EMPACT-MI試驗旨在評估恩格列淨（一種SGLT2抑制劑）對有心衰風險的急性心梗患者的療效。
試驗納入了3260名心梗患者，這些患者在入院後14天內被隨機分配到恩格列淨（10 mg每日一次）組或安慰劑組，所有患者均接受標準治療。研究的主要終點是心衰住院或全因死亡的複合終點，隨訪18個月。結果顯示，恩格列淨組和安慰劑組在主要終點上沒有顯著差異（恩格列淨組 vs. 安慰劑組：8.2% vs. 9.1%；95%CI 0.76–1.06；P=0.21）[4]。
PREVENT試驗是一項多中心、開放標籤的隨機對照試驗，研究物件為具有高風險易損斑塊但無血流限制性狹窄（FFR>0.8）的患者。患者被隨機分配至預防性經皮冠脈介入治療（PCI）組或單純最佳化藥物治療組。
經過2年的隨訪，預防性PCI組的心血管事件顯著減少，主要是由於缺血驅動的靶血管心梗、靶血管血運重建和不穩定/進展性心絞痛住院的減少。然而，兩組在心血管死亡和心梗方面的差異並不顯著。因此，尚不能支援廣泛採用預防性PCI治療“易損斑塊”[5]。
ORBITA-COSMIC試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入了51名因晚期冠狀動脈疾病（CAD）導致難治性心絞痛的患者，旨在評估冠狀竇減壓器（CSR）在難治性心絞痛患者中的應用效果。
結果顯示，雖然CSR未能改善缺血區段的跨壁心肌灌注，但與難治性心絞痛相比，它顯著減少了患者的心絞痛發作頻率（OR=1.40，95%CI 1.08-1.83；獲益機率=99.4%）[6]。
定量CT血管造影在冠脈疾病
風險預測和治療規劃中的應用
2024年發表的ORFAN研究和ISCHEMIA試驗的後續分析探討了定量CT血管造影（CCTA）在冠狀動脈疾病（CAD）患者風險預測和治療規劃中的潛在價值。這些研究透過引入新的影像學標誌物和人工智慧（AI）技術，進一步提升了CCTA在臨床中的應用。
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ORFAN研究
炎症是冠脈粥樣硬化進展和主要不良心血管事件（MACE）的驅動因素，但除了使用C反應蛋白等非特異性標誌物外，沒有簡單的方法來評估。ORFAN研究納入了40,091名患者（其中81%患有非阻塞性CAD），評估脂肪衰減指數（FAI）和AI風險評分在心血管風險預測中的價值。
結果顯示，FAI升高可明顯預示非阻塞性CAD患者心臟死亡率和MACE的增加，其危險性隨著顯示FAI升高的冠脈數量的增加而增加。隨著CCTA應用的增加，放射性炎症生物標誌物有可能改善風險分層，尤其是非阻塞性CAD患者的風險分層，從而為更多降脂或抗炎療法的使用提供依據[7]。
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ISCHEMIA試驗的後續分析
ISCHEMIA試驗的後續分析對3711名患者的CCTA資料進行了動脈粥樣硬化成像-定量CT（AI-QCT）分析，評估了斑塊體積、組成和分佈對心血管事件的預測價值，中位隨訪3.3年。
結果顯示，總斑塊體積是與心血管死亡或心梗複合終點最強相關的AI-QCT變數。儘管AI-QCT在短期內（6個月、2年和4年）的預測價值有限，但其在識別高風險患者方面提供了額外的預後資訊[8]。
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FAST-TRACK CABG研究
FAST-TRACK CABG研究評估了僅依靠CCTA資料進行冠脈搭橋手術（CABG）治療的可行性。研究納入了114名左主幹和多支冠脈疾病患者，這些患者根據之前的侵入性冠脈造影（ICA），選擇進行手術血運重建。
結果顯示，CCTA與傳統的ICA在手術規劃方面具有高度一致性（99.1%），30天后的移植物通暢性極好（92.6%）。未來，CCTA可能實現完全無創的解剖和功能評估，以指導手術血運重建[9]。
運動ECG在診斷心肌缺血方面的敏感性和特異性有限，近年來逐漸被其他影像學技術取代。2024年一項小型研究表明，運動ECG在特定患者群體中仍可能具有診斷價值，尤其是在非阻塞性冠狀動脈疾病（ANOCA）患者中。
該研究納入102名患有心絞痛但冠脈造影顯示為ANOCA的患者。所有患者均接受了運動ECG測試，並透過侵入性檢查評估了冠脈微血管功能障礙（CMD）。結果顯示，32名患者在運動ECG中顯示出缺血性改變，這些患者均透過侵入性檢查證實存在CMD[10]。
本文整理自：Eur Heart J. 2025:ehaf078.
參考文獻：
1. Eur Hear J. 2024;45:3701–6.
2. N Engl J Med. 2024;390:1372–81.
3. N Engl J Med. 2024;391:1277–86.
4. N Engl J Med. 2024;390:1455–66.
5. Lancet. 2024;403:1753–65.
6. Lancet. 2024;403:1543–53.
7. Lancet. 2024;403:2606–18.
8. Eur Hear J 2024;45:3735–47.
9. Eur Hear J 2024;45:1804–15.
10. J Am Coll Cardiol. 2024;83:291–9.
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