微血管疾病與心血管疾病死亡率緊密相關，但在臨床上尚未得到足夠重視。微血管疾病在臨床中以冠狀動脈微血管疾病（CMVD）為代表，疾病負擔重。糖尿病是導致冠脈微迴圈功能障礙的重要危險因素。在第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）上，來自中國醫學科學院阜外醫院的吳娜瓊教授帶來了題為“糖尿病患者冠脈微迴圈障礙的評估與治療進展”的精彩報告。本文整理要點內容，以饗讀者！
CMVD的名稱經歷了多次變更：1973年Kemp HG首次將此病命名為X綜合徵；1985年Cannon Ro將其命名為微血管性心絞痛；2013年歐洲心臟病學會（ESC）穩定性冠狀動脈疾病治療指南中正式將其命名為微血管功能異常；2017年，我國發布了首部《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，將這種疾病命名為CMVD。
2023年CMVD診斷治療中國專家共識英文版指出，CMVD的發病機制涉及三個關鍵機制：
（1）冠狀動脈微迴圈結構異常：遺傳變異、血流動力學改變和神經體液因素可導致內皮功能障礙、成纖維細胞和血管平滑肌細胞增生以及膠原沉積，導致微血管重塑和狹窄，以及毛細血管稀疏。
（2）微血管阻塞：急性冠狀動脈閉塞和心肌再灌注損傷引起一系列生化和代謝反應，導致微血管損傷和梗阻。冠狀動脈介入治療可能產生微血栓和斑塊碎片，導致微血管閉塞。
（3）冠狀動脈微迴圈功能異常：內皮依賴性或非內皮依賴性血管舒張受損、微血管痙攣和心臟交感神經元功能障礙可能導致微血管收縮增強。
圖1 CMVD的發病機制
2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南中明確指出，糖尿病是導致冠脈微迴圈功能障礙的重要危險因素。其病理生理機制主要包括炎症因子增多、活性氧（ROS）累積、內皮功能損傷和微血管稀疏等。
糖尿病和代謝性心血管疾病可對微血管功能產生顯著的不良影響，並先於經典的糖尿病併發症（眼、腎和神經併發症）數年或數十年。糖尿病合併心血管代謝性疾病導致微血管障礙的主要病理生理機制包括組織功能障礙、內壁通透性增加和血管周圍脂肪炎症等。
引起冠狀動脈微血管功能障礙的通路已被廣泛研究，但關於阻止功能障礙或延緩進展的通路研究較少。隨著成像技術、分子和遺傳工具的日益完善，組織微血管防禦將是未來研究的重要焦點。
冠狀動脈微迴圈功能評估技術包括無創技術和有創技術：無創技術主要包括正電子發射型計算機斷層顯像（PET）、經胸多普勒超聲心動圖（TTDE）、心臟灌注核磁共振（CMR）、心臟超聲造影（MCE）和多排CT；有創技術主要包括冠狀動脈內多普勒流速法、冠狀動脈內溫度稀釋法和冠狀動脈造影。
微迴圈功能評估可結合多種血管活性藥物和有創技術，透過檢測與冠狀動脈微迴圈功能的完整性具有較高相關性的引數來明確CMVD的診斷。臨床上常用的冠狀動脈舒張劑有腺苷和尼可地爾等。
CMVD的診斷須結合四方面證據：
①臨床心肌缺血癥狀
•勞力性/靜息型心絞痛或心絞痛等危症。
②冠狀動脈造影證據
•CT血管造影術（CTA）或有創冠狀動脈造影檢查除外阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）存在：心外膜冠狀動脈直徑狹窄<50%或血流儲備分數（FFR）≥0.8。
③客觀的心肌缺血證據
•胸痛發作時出現特徵性的缺血性心電圖改變等。
•運動負荷試驗誘發胸痛和（或）缺血性心電圖改變時伴隨有一過性或可逆性的心肌灌注異常和（或）室壁運動異常等。
④明確的冠狀動脈微迴圈功能受損證據
•冠狀動脈血流儲備受損。
•除外冠狀動脈微血管痙攣。
•冠狀動脈微迴圈阻力指數異常。
•存在冠狀動脈慢血流現象。
延緩CMVD進展的總體治療思路應涵蓋以下四個方面：
①積極控制相關危險因素，如高血壓、血脂異常、高血糖和肥胖。
②抑制代謝紊亂所誘導的血管功能障礙發生的主要機制，如微血管內皮功能障礙、微血栓形成。
③中和促進病變發生的不利因素，如炎症因子和氧化應激。
④啟用組織特異性保護因子。
迄今尚無專門針對CMVD設計的臨床試驗，且由於缺乏標準化的診斷、設計不足、樣本量小、臨床改善的證據不足等原因，可供患者選擇的治療方法或藥物非常有限。因此，控制與微血管疾病發生及進展密切相關的諸多心血管病危險因素是防控和治療CMVD的基石。
➤吸菸者：
•戒菸；
•避免被動吸菸；
•必要時可藉助藥物戒斷。
➤高血脂患者：
•他汀類藥物治療可改善血管內皮功能和心肌缺血癥狀；
•口服降糖藥或應用胰島素控制血糖可改善微血管內皮功能。
➤高血壓患者：
•首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療改善微血管功能。
➤肥胖患者：
•透過減輕體重有效改善微血管功能。
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抗心肌缺血藥主要透過擴張冠狀動脈增加冠脈血流量以調整氧供應，或透過降低心肌耗氧量來改善供求關係，是CMVD的主要治療藥物之一。目前臨床上主要的抗心肌缺血藥物包括β受體阻滯劑、短效硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑和鉀通道開放劑。
能量代謝作為改善冠狀動脈微迴圈的新方向，具有良好的臨床轉化潛力，未來的研究應更多地去開發新的靶向藥物，透過改善能量代謝恢復冠狀動脈微迴圈穩態。
當前有前景的治療藥物主要包括：
•外源性輔酶I（NAD+），
•腦啡肽酶抑制劑，
•前蛋白轉化酶枯草杆溶菌素9抑制劑（PCSK9i），
•胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），
•鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）。
•糖尿病人群冠脈微迴圈功能障礙與心血管疾病死亡率密切相關。
•CMVD的診斷上存在挑戰，常用診斷手段各有利弊。
•國內外均缺乏針對CMVD的標準治療策略，目前治療手段包括控制危險因素、改善生活方式和藥物治療。未來的研究應更多地去開發新的靶向藥物，透過改善能量代謝恢復冠狀動脈微迴圈穩態。