《2013 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南》和《 2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）患者管理指南》釋出後十餘年，《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脈綜合徵指南》（以下簡稱“新指南”）於2025年2月27日在Circulation和JACC雜誌釋出。新指南將STEMI和NSTE-ACS結合釋出，並將焦點縮小至特定的1型心梗。
新指南全面闡述了急性冠狀動脈綜合徵（ACS）的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評估、治療、併發症處理及出院後管理等內容。本文整理了部分要點內容，以饗讀者。
ACS通常是由不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起的部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，所導致的心肌血流減少和隨後的心肌缺血而引起的。
ACS主要包括STEMI、不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；後兩者統稱為NSTE-ACS。
圖1 ACS的分型
ACS的初始診斷和分類主要基於臨床症狀、心電圖表現和心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測結果。
表1 疑似ACS患者的心電圖表現
1.院前初始評估
對疑似ACS患者，應在首次醫療接觸（FMC）後10min內完成12導聯心電圖檢查。對於STEMI患者，可優先轉運至有PCI能力的醫院，進行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療。對於初始心電圖無法確診的患者，在轉運至醫院期間可連續進行心電圖檢查，尤其對於臨床高度懷疑ACS、缺血癥狀持續存在或臨床狀況惡化的患者。
2.院內初始評估
在院內進行初始評估時，同樣應快速採集並解讀心電圖，同時測量cTn水平。對於初始心電圖或cTn無診斷意義的患者，可定期複查。還可應用GRACE和TIMI等評分工具對STEMI和NSTE-ACS患者進行風險分層。
圖2 ACS患者的初始評估
圖3 症狀疑似ACS患者的護理路徑
對於心臟驟停復甦後確診為STEMI的患者，應優先轉運至可進行直接PCI的醫院。對於沒有昏迷或已昏迷但進直接PCI或改善預後的患者可考慮進行直接PCI治療。
1.新指南推薦ACS患者進行雙聯抗血小板治療（DAPT）。對於接受PCI的ACS患者，推薦進行替格瑞洛或普拉格雷治療。對於計劃進行介入治療且血管造影時間＞24h的NSTE-ACS患者，可考慮使用氯吡格雷或替格瑞洛進行預處理，以降低主要不良心血管事件風險。
2.對於沒有高出血風險的ACS患者，持續進行≥12個月的阿司匹林聯合口服P2Y12抑制劑治療是預設的DAPT治療策略。進行以下抗血小板治療策略，可降低接受PCI治療且需要進行抗血小板治療的ACS患者的出血風險：
（a） 對於有胃腸道出血風險的患者，建議使用質子泵抑制劑進行治療；
（b） 對於耐受替格瑞洛DAPT治療的患者，建議在PCI治療後＞1個月轉為替格瑞洛單藥治療；
（c） 對於需要進行長期抗凝治療的患者，建議在PCI後1~4周停用阿司匹林，並繼續使用P2Y12抑制劑（首選氯吡格雷）進行治療。
3.建議所有ACS患者進行高強度他汀類藥物治療，也可以同時啟用依折麥布治療。對於已進行最大耐受劑量他汀類藥物治療，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建議進行非他汀類藥物治療（如依折麥布、阿利西尤單抗、依洛尤單抗、英克司蘭、貝派地酸）。如果患者已接受最大耐受劑量他汀類藥物治療，且LDL-C水平在55~70 mg/dL（1.4~1.8 mmol/L）之間，則該類高危患者可考慮進行強化降脂治療。
圖4 ACS患者的降脂治療
4.對於缺血事件中危或高危的NSTE-ACS患者，建議在住院期間採用侵入性方法進行血運重建治療，以降低主要不良心血管事件風險。對於缺血事件風險較低的NSTE-ACS患者，推薦採用常規侵入性或選擇性侵入性治療策略，並進一步進行風險分層，以明確需要進行血運重建的患者，從而降低主要不良心血管事件風險。
圖5 NSTE-ACS患者的常規侵入性策略或選擇性侵入性策略選擇
圖6 NSTE-ACS中侵入策略的篩選和時機選擇
5.對於計劃進行PCI治療的ACS患者，新指南推薦以下兩種手術策略：
（a）與股動脈入路相比，橈動脈入路可降低出血、血管併發症和死亡風險；
（b）推薦合併複雜冠脈疾病的ACS患者使用冠脈內成像技術來指導PCI。
6.推薦STEMI或NSTE-ACS患者進行完全血運重建策略。對於合併多支血管疾病的NSTE-ACS患者，應基於冠脈疾病的複雜程度及合併症，選擇合適的血運重建策略（冠脈搭橋或多支血管PCI）。對於合併嚴重非罪犯血管狹窄的STEMI患者，若非罪犯血管同樣需要進行PCI治療，則可同期單次進行，也可分期進行；但更傾向於同期單次進行PCI治療。對於合併心源性休克的ACS患者，應對罪犯血管進行急診血運重建，但不推薦在急診PCI時對非梗死相關動脈進行PCI治療。
7.一項試驗表明，對於部分與急性心梗相關的心源性休克患者，可考慮進行微軸流泵支援治療，以降低患者的死亡風險。然而，微軸流泵的併發症（如出血、肢體缺血和腎衰竭）風險較常規治療顯著增加。在使用時應密切關注血管通路和撤機問題，以平衡獲益和風險。
8.對於合併急性或慢性貧血且無活動性出血的ACS患者，透過紅細胞輸注將血紅蛋白維持在10g/dL可能是合理的。
9.出院後，ACS患者管理的重點應放在二級預防上。在起始或調整降脂治療藥物劑量後4-8周可進行空腹血脂檢測。建議轉診至心臟康復中心進行治療，對無法或不願意在心臟康復中心進行治療的患者，可選擇在家進行心臟康復治療。
圖7 心臟康復的核心組成部分
醫脈通摘譯自：Rao, S, O’Donoghue, M, Ruel, M. et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC.null2025, 0 (0) .https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009