射血分數改善的心力衰竭（HFimpEF）與預後改善相關，儘管部分患者仍存在復發和不良事件風險。因此，當前指南建議對所有HFimpEF患者進行持續和無限期的指南指導的藥物治療（GDMT）。新的臨床經驗表明，急性病因完全解除且伴隨左室射血分數（LVEF）完全恢復的心衰患者，可能具有良好預後，復發風險較低。佇列研究和病例系列研究已證實在特定病因患者中安全實施GDMT降級治療的可行性，目前多項小型臨床試驗正在進行中。本文將基於最新證據，探討HFimpEF的個體化GDMT調整策略。
HFimpEF的定義、預後特徵及當前治療建議
在射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，約10%～60%的患者LVEF可改善，這類患者被定義為HFimpEF，其診斷標準為既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%並較基線增加≥10%。
HFimpEF患者預後雖優於持續性HFrEF，但仍存在復發和不良事件風險。病理生理學研究顯示，多數HFimpEF患者心肌功能僅達“緩解”而非“完全恢復”，TRED-HF試驗證實，在已實現LVEF完全恢復的患者中，完全停用GDMT會導致部分患者復發。
因此，當前指南建議所有HFimpEF患者無限期接受全劑量GDMT。然而，HFimpEF患者存在異質性，急性病因（如Takotsubo心肌病）或特定病因（如圍產期心肌病）患者可能復發風險較低，引發了對“一刀切”治療策略的爭議。臨床上需透過影像學（如LVEF、左心室結構）、利鈉肽（NT-proBNP）、基因檢測及心電圖等評估復發風險，探索安全降級GDMT的可能性。
TRED-HF試驗：從緩解到完全恢復的關鍵證據
TRED-HF試驗納入51例擴張型心肌病（DCM）患者，其既往LVEF<40%，但已恢復至≥50%且維持至少6個月，隨機分為停藥組（25例）和繼續用藥組（26例）。6個月隨訪結果顯示，停藥組40%患者復發，50%需重新用藥，且復發多無症狀，複用藥後85%的患者維持或再次達到LVEF>50%。該試驗表明，多數DCM患者的心肌功能改善僅達“緩解”而非“完全恢復”，支援持續GDMT以預防復發。
值得注意的是，在長達6年的長期隨訪中發現，部分患者無需藥物治療仍能維持病情穩定，提示部分心臟結構和功能恢復正常的HFimpEF患者亞組可能實現心肌功能“完全恢復”，或可安全實施GDMT降級治療。基線NT-proBNP水平升高、致病性遺傳變異或與疾病復發相關，強調需結合生物標誌物、病因及心肌損傷可逆性（如LVEF恢復時間）重新定義“完全恢復”，避免因影像學評估變異導致的誤分類。NT-proBNP或可成為指導GDMT策調整略的重要指標。
GDMT管理的個體化策略：風險效益再評估與降級可能
對於無症狀、LVEF≥50%、心臟結構正常、生物標誌物（如NT-proBNP）正常、心電圖無異常、無致病性遺傳變異及低風險病因（如Takotsubo心肌病）的患者，需重新評估持續無限期全劑量GDMT的風險效益比。理論上，隨著HFimpEF患者功能狀態逐漸恢復正常，治療策略應動態調整，結合患者個體特徵制定個性化管理方案。
但目前證據顯示，存在持續性心肌功能障礙特徵（如症狀、NT-proBNP水平升高）的患者仍需持續GDMT。GDMT降級策略需滿足嚴格標準，儘管小型試驗顯示部分HFimpEF患者可安全實現GDMT降級，但仍缺乏大規模臨床試驗資料，當前不建議常規實施GDMT降級治療。
特定病因心肌病的GDMT調整策略
35%～72%的圍產期心肌病患者LVEF可以恢復，多在診斷後3～6個月內。對於LVEF完全恢復且維持6～12個月者，可謹慎降級GDMT，但具有高復發風險的患者（如，計劃再次妊娠、子癇前期/妊娠期高血壓、存在DCM致病性遺傳變異）需持續用藥。
Takotsubo心肌病預後良好，5年複發率較低（約為5%～22%），且無永久性心肌損傷或死亡率增加風險。目前，長期應用β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）對疾病復發和遠期預後的影響尚不明確，此類患者的長期管理應根據患者危險因素和臨床判斷進行個體化決策。
導管消融術是心動過速性心肌病的重要治療方案之一，術後左心室功能障礙和心力衰竭通常可在數月內得到緩解，但復發風險因心律失常型別而異，如室性早搏性心肌病可能與遺傳因素或慢性炎症性心肌病相關，這些因素預示著復發風險增加。此外，存在永久性心肌損傷的患者，仍需持續GDMT。
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蒽環類藥物：蒽環類藥物誘導的心肌病會導致永久性心肌超微結構損傷，長期預後較差。目前尚無充分證據支援LVEF恢復的蒽環類藥物誘導的心肌病患者可以安全降級GDMT。
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曲妥珠單抗：曲妥珠單抗誘導的心肌病通常可逆，不會造成永久性心肌超微結構改變。相關試驗（如，COP-RCT、HER-SAFE等）正在探索LVEF恢復的曲妥珠單抗誘導的心肌病的GDMT管理策略。
酒精性心肌病是HFrEF的潛在可逆病因，戒酒可能使病情緩解，但目前尚缺乏對於此類患者的GDMT降級研究，多數LVEF已恢復的患者仍需持續用藥，但可根據臨床判斷在特定病例中嘗試謹慎降級GDMT。
複雜心肌炎（如暴發性心肌炎）長期不良事件風險較高，無論心肌功能是否恢復，均需無限期維持GDMT。
GDMT顯著改善了HFimpEF患者的預後，但“一刀切”的無限期用藥策略面臨挑戰。隨著對“緩解”與“完全恢復”的病理生理差異的深入理解，結合病因、生物標誌物及影像學評估的個體化管理成為趨勢。儘管TRED-HF等試驗提示多數患者需持續GDMT，但部分低風險病因（如圍產期、Takotsubo）患者或可從謹慎降級中獲益。未來需大規模長期隨訪試驗，以明確安全降級的標準，為臨床提供精準指導，平衡復發風險與終身用藥負擔。
醫脈通編譯自：Nandan Kodur, W H Wilson Tang. Management of Heart Failure With Improved Ejection Fraction: Current Evidence and Controversies. JACC Heart Fail. 2025 Apr;13(4):537-553. doi: 10.1016/j.jchf.2025.02.007.