缺血性心肌病是導致心力衰竭最常見的原因。理論上，透過早期血運重建恢復冬眠心肌區域的血供，可能在阻止和逆轉心室重塑方面起到決定性作用。然而，由於缺血性心肌病患者的心功能嚴重受損，且冠狀動脈病變往往更為嚴重複雜，患者合併症較多，因此行血運重建的風險較高。目前關於血運重建能否改善缺血性心肌病患者的預後，以及應選用何種血運重建方式仍存在爭議。
近日，由中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜誌編輯委員會組織撰寫的《缺血性心肌病血運重建專家共識》正式刊發，明確了缺血性心肌病血運重建前的評估流程、治療方式的選擇及術中風險防範及處理。西安交通大學第一附屬醫院袁祖貽教授、中國醫學科學院阜外醫院袁晉青教授和解放軍北部戰區總醫院韓雅玲教授為共識的共同通訊作者。
（1）推薦超聲心動圖評估心臟結構和功能，推薦改良雙平面Simpson法評估LVEF
（2）對於新近診斷為LVEF降低、病因不明的患者，建議評估冠狀動脈病變情況，以協助明確病因
（3）對於明確冠心病或冠心病可能性較高的LVEF降低的患者，如經藥物治療仍有缺血癥狀或體徵，如新發勞力性胸部不適、心絞痛惡化、新發室性心律失常、LVEF降低5%以上等，且無造影和血運重建禁忌，應行冠狀動脈造影檢查，酌情行冠狀動脈腔內功能學或影像學評估，以明確冠狀動脈病變的性質、程度和部位
（4）對於冠心病可能性較低的LVEF降低的患者，可行非侵入性檢查如冠脈CTA等進行初步篩查
（5）適合血運重建的區域內有中至大面積心肌梗死的缺血性心肌病患者可考慮行心肌活性檢查（PET/CT、SPECT、心臟磁共振、負荷超聲心動圖等）
（6）針對血運重建風險高而獲益不明的患者，可考慮行心肌活性檢查，以協助明確存活心肌的部位和恢復的可能性
（7）對於冠狀動脈病變複雜或血運重建風險高的患者，可行負荷心肌顯像協助判斷適合行血運重建的冠狀動脈供血區域有無嚴重缺血
（1）缺血性心肌病患者在最佳化藥物治療的基礎上，若外科風險可接受，首選CABG，尤其是多支病變和（或）左主幹病變或合併糖尿病的患者
（2）缺血性心肌病單支病變（尤其是非前降支），可以考慮行PCI
（3）外科風險過高，不適合行CABG的缺血性心肌病患者，行PCI的獲益尚不明確。對於有冠狀動脈病變導致的缺 血癥狀，充分藥物治療仍不能緩解的患者，或有中至大面積可誘發性缺血的證據，有適宜解剖結構且PCI風險 可接受，可以考慮行PCI，反之則建議繼續採用指南指導的藥物治療
（4）對於晚期難治性心力衰竭患者，應權衡血運重建和晚期心力衰竭治療的利弊，如評估心臟移植或左心室輔助裝置等；部分患者經評估後可行左心室輔助裝置植入術聯合CABG
（5）若患者不願接受CABG，可以考慮選擇PCI或單純藥物治療，具體由心臟團隊決定
（1）對於嚴重左心室功能不全（LVEF<35%）或近期失代償性心力衰竭的患者，若預計為非複雜PCI，可將MCS作為備用
（2）若預計PCI操作困難或時間較長（逆向開通的冠狀動脈慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化需旋磨處理的病變、SYNTAX評分≥22分、計劃在2個以上區域進行血運重建），則建議在MCS支援下進行
（3）若患者血流動力學不穩定（如患者基線血壓<25%，重度二尖瓣反流等），建議在MCS支援下進行PCI
目前認為，缺血性心肌病通常是指由於冠狀動脈疾病引起心肌變性、壞死和纖維化，並導致嚴重左心室功能障礙（LVEF≤40%）的一種疾病，但尚無共識或正式定義，不包括由冠心病機械併發症引起的心功能不全，如室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全等。
缺血性心肌病患者的冠狀動脈病變往往較為嚴重複雜，據統計三支病變者佔71%，雙支病變者佔27%，單支病變者僅佔2%，而且所有病例均累及前降支，右冠狀動脈受累者佔88%，迴旋支受累者佔79%。
只有右冠狀動脈或迴旋支單支病變，且無心肌梗死或血運重建病史的患者，其預後與非缺血性心肌病患者預後相似，可以被歸類為非缺血性心肌病，提示可能存在其他原因所致的心力衰竭。
制定治療決策前應該對血運重建的獲益和風險進行充分評估，包括臨床表現、冠狀動脈解剖、心肌活性、風險評分等。
表1 需要重點關注的臨床因素
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重點關注因素
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（1）患者的臨床表現，急性冠脈綜合徵還是慢性冠脈綜合徵、心絞痛的程度（有無缺血癥狀、加拿大心血管學會的心絞痛分級）、心力衰竭的程度；
（2）是否已接受針對冠心病和心力衰竭的指南指導的藥物治療（GDMT）；
（3）有無其他影響預後的因素如糖尿病、腎功能不全等；
（4）是否合併不適宜血運重建的其他疾病，如活動性出血、嚴重感染、主動脈夾層、腦血管疾病急性期、難以糾正的凝血功能障礙等。
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表2 常用的影像學檢查手段及建議
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檢查手段
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共識建議
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超聲心動圖
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推薦改良雙平面Simpson法評估LVEF
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冠脈造影或冠脈CTA
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（1）對於新近診斷為LVEF降低、病因不明的患者，建議評估冠狀動脈病變情況，以協助明確病因；
（2）對於明確冠心病或冠心病可能性較高的LVEF降低的患者，如經藥物治療仍有缺血癥狀或體徵，如新發勞力性胸部不適、心絞痛惡化、新發室性心律失常、LVEF降低5%以上等，且無造影和血運重建禁忌，應行冠狀動脈造影檢查，酌情行冠狀動脈腔內功能學或影像學評估，以明確冠狀動脈病變的性質、程度和部位；
（3）對於冠心病可能性較低的LVEF降低的患者，可行非侵入性檢查如冠狀動脈CT血管造影等進行初步篩查。
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存活心肌評價
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存在下列情況可考慮心肌活性檢查：
（1）適合血運重建的區域內有中至大面積心肌梗死的患者；
（2）針對血運重建風險高而獲益不明的患者，可行心肌活性檢查，以協助明確存活心肌的部位和恢復的可能性，從而更為精準地識別和評估為缺血存活心肌提供血液供應的靶血管。
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心肌缺血評估
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對於冠狀動脈病變複雜或血運重建風險高的患者，可行負荷心肌顯像協助判斷適合行血運重建的冠狀動脈供血區域有無嚴重缺血
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對於血運重建的風險評估，共識建議：（1）可採用SinoSCOREⅡ評分評估CABG圍術期風險；（2）可採用SYNTAX評分協助指導血運重建方式的選擇，但對於病變解剖合適的缺血性心肌病患者，目前尚無充分證據證實PCI能夠獲益。
對於缺血性心肌病患者，GDMT始終是治療的基石，部分患者可能從血運重建中獲益。是否行血運重建以及血運重建方式的選擇可能受多種因素影響，目前尚無標準方法。共識建議由包含內、外科醫師和心力衰竭醫師的心臟團隊共同評估，並最終結合患者意願後決定（詳見推薦意見彙總）。
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