多重機制，多維獲益丨SGLT2i最佳化CKM管理策略，是治療CKM多階段的重要手段

2025-05-10 04:40 醫脈通心血管

自美國心臟協會（AHA）提出了心-腎-代謝綜合徵（CKM）概念以來，2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）的管理策略正在發生革命性的變化，CKM綜合管理理念得到了越來越多的關注。2025年，高血壓達標中也將工作重點從腎臟保護年轉變為CKM共管年，由血壓管理同步延伸至血脂、血糖、代謝的綜合管理，旨在將腎臟保護、心臟保護與代謝管理相結合，拓展高血壓管理的深度，透過跨學科的合作與交流，實現高血壓防治戰線的向前延伸。鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）作為一種新型降糖藥物，其在降低血糖、保護心臟和腎臟方面具有多重作用機制，多項循證證據也證實SGLT2i在CKM多階段的管理中具有顯著的多維獲益。
心-腎-代謝疾病共生共存加重疾病負擔，AHA提出CKM綜合管理新概念
糖尿病、CVD和CKD是全球範圍內三大主要慢性疾病，其患者群體龐大，疾病負擔極為沉重。T2DM、CVD和CKD常常並存，且一種疾病的出現會顯著增加其他疾病的發病風險。同時，代謝性疾病之間存在複雜的相互作用和協同效應，這些作用加速了心腦血管及腎臟等疾病的發生與發展1,2。
因此，糖尿病等代謝性疾病、CVD以及CKD這三大類疾病不應被視為獨立的疾病，而應被視作具有緊密關聯的綜合徵。基於此，AHA提出了CKM的概念，將CKM定義為一種健康紊亂，是由肥胖、T2DM、CKD和CVD之間病理生理相互作用導致的全身性疾病3。CKM既包括存在代謝危險因素和/或CKD而發生CVD風險的患者，也包括合併代謝危險因素或CKD的已經存在CVD的患者3。
對於CKM患者來說，進行全面的綜合管理至關重要，不僅有助於改善患者的健康狀態，還能有效降低疾病帶來的各種風險。2025年，高血壓達標中心增加了CKM作為質控考核指標，可見CKM在慢病管理中的重要性。
CKM由分期管理著手，同時需注重全程、綜合管理
AHA科學宣告依據病理生理機制、疾病風險和防治的可能性將CKM分為0期-４期。隨著CKM分期的增高，CVD風險增加，病情加重，所需的干預措施需更綜合化和個體化。早期（1-3期）CKM的管理目標為預防心血管疾病，包括減重、降壓、調脂、降糖以及亞臨床CVD和CKD的管理。對於已合併心腎疾病的4期CKM患者，管理目標是提供優質診療3。
第一階段：
以預防因肥胖或代謝功能失調導致的代謝綜合徵為主要管理目標
CKM第一階段定義為超重/肥胖、腹部肥胖或脂肪組織功能障礙，且不存在其他代謝風險因素或CKD的個體，應以健康飲食和定期身體鍛鍊，體重減輕≥5%，並在需要時以治療糖耐量異常為管理目標，並每2-3年進行一次篩查，以評估血壓、甘油三酯、膽固醇和血糖3。研究表明，透過生活方式管理與減重手術，可降低代謝異常發生風險4,5。
第二階段：
以治療危險因素，預防心血管疾病進展和腎衰竭為主要管理目標
CKM第二階段定義為患有代謝危險因素（如高甘油三酯血癥[≥135 mg/dl]、高血壓、代謝綜合徵、糖尿病）或CKD的患者3。CKM第二階段的管理目標為治療危險因素，以預防心血管疾病進展和腎衰竭，主要措施包括藥物治療控制血壓、血糖和膽固醇；對於CKD和部分T2DM患者，建議使用SGLT2i來保護腎功能並降低HF風險3。
研究顯示，控制吸菸、高血壓、總膽固醇升高、肥胖、糖尿病和缺乏運動等危險因素，對於預防心血管疾病具有重要意義6。此外，白蛋白尿作為心臟和腎臟損害的早期指標，降低白蛋白尿水平有助於有效控制與心腎相關疾病的發展7-9。根據改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）指南的建議，不論eGFR如何，對於尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g的慢性腎臟病患者，均應開始或持續治療10。
第三階段：
以預防亞臨床心血管疾病進展為有症狀CVD與腎衰竭為主要管理目標
CKM第三階段定義為患有過度/功能障礙性肥胖、其他代謝危險因素或CKD的患者中發生亞臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或亞臨床HF3。亞臨床HF階段雖無明顯症狀，但已發生左心室重構和心肌纖維化等改變11。研究表明，左心室質量增加，可顯著增加心血管死亡以及全因死亡風險12。此外，晚期CKD為患者帶來沉重負擔，延緩CKD進展為終末期腎病（ESRD）迫在眉睫13-15。因此，CKM第三階段以加強預防亞臨床疾病進展為有症狀的心血管疾病和腎衰竭為管理目標，透過增加或改變藥物治療，以及增強生活方式的改變、冠狀動脈鈣化(CAC）篩查等措施進行管理3。
第四階段：
以針對心血管疾病進行個體化治療為主要管理目標
CKM第四階段定義為過度/功能性肥胖、其他CKM危險因素或CKD患者發生臨床心血管疾病，如HF、冠心病、卒中、外周動脈疾病、房顫等3。其管理目標為針對心血管疾病進行個體化治療，同時需考慮CKM的情況3。臨床應對HF、缺血性心臟病和房顫、合併心血管疾病的腎衰竭患者進行個體化管理；同時，患有心血管疾病和多種CKM因素合併的患者心血管疾病復發和死亡率較高，多學科的管理必不可少3。HF是心血管疾病終末期階段，其死亡率和再住院率居高不下16-18。研究表明，相較於常規治療，HF患者規範使用指南指導的藥物治療（SGLT2i、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[ARNI]、鹽皮質激素受體拮抗劑），可使無事件生存時間延長8.3年19。
SGLT2i多重機制實現心、糖、腎多維獲益，是CKM多個階段管理的優選藥物
SGLT2i具有多重機制，可實現降糖、心臟保護和腎臟保護三重作用，被國內外心血管、代謝、腎臟領域權威指南推薦為一線用藥20-22。近年來，多項研究證據證實了SGLT2i在CKM多個階段中具有降低血糖、保護心臟、保護腎臟的多維獲益。
SGLT2i強效降糖，改善T2DM患者臨床結局
一項隨機、雙盲、24周對照研究，納入638例初始治療的2型糖尿病患者，基線糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%~12%，分為二甲雙胍2000mg組和達格列淨10mg組，主要終點為HbA1c自基線變化，次要終點為空腹血糖和體重自基線的變化。結果顯示，達格列淨10mg治療12周，患者HbA1c較基線降低近1.5%，與二甲雙胍2000mg相當（非劣效性P=0.9144）23。EMPA-REG研究顯示，相較安慰劑，恩格列淨可顯著降低T2DM患者心血管死亡風險38%（P<0.001），顯著降低全因死亡風險32%（P<0.001）24。
SGLT2i降低心血管事件風險
DECLARE TIMI 58研究結果顯示，達格列淨相較安慰劑，在標準治療基礎上顯著降低T2DM合併ASCVD或多重危險因素（MRF）患者心血管死亡或HF住院風險17%（P=0.005）25。DAPA-HF & DELIVER研究彙總分析旨在檢查達格列淨治療對兩項試驗單獨無效的終點的影響，並測試達格列淨在全射血分數範圍內效果的一致性。其結果顯示，達格列較安慰劑顯著降低全射血分數慢性HF患者心血管死亡風險，並且其在全射血分數HF患者中的作用保持一致26-28。EMPEROR-Reduced & EMPEROR-Preserved 研究顯示，恩格列淨較安慰劑顯著降低全射血分數心衰人群CV死亡或hHF發生風險29,30。
SGLT2i有效改善CKD患者腎臟結局
DAPA-CKD研究在21個國家的386箇中心納入4304例伴或不伴T2DM的CKD患者，隨機給予達格列淨10mg或安慰劑，每日一次，中位隨訪2.4年，旨在評估達格列淨對心腎終點事件的影響。其結果顯示，與安慰劑相比，達格列淨顯著降低主要心腎終點風險39%（P<0.001），顯著降低全因死亡風險31%（P=0.004）31。DAPA-CKD研究的預先指定分析結果表明，與安慰劑相比，達格列淨治療顯著降低CKD人群UACR約30%（P<0.0001）32。
另一項納入13項SGLT2i在合併或不合並糖尿病的CKD患者中隨機對照研究的meta分析顯示，SGLT2i能夠在廣泛人群中延緩腎病進展37%（糖尿病狀況的異質性：P=0.31），並降低心血管死亡或因HF住院風險23%（糖尿病狀況的異質性：P=0.67）33。此外，SGLT2i和腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RASi）聯合治療可實現長期腎臟保護，延緩患者進入ESRD時間長達15年34。
SGLT2i在CKM患者中具有多維獲益，不僅可降低T2DM患者HbA1c23，還可降低T2DM合併ASCVD或MRF患者心血管死亡或HF住院風險25，降低CKD患者主要心腎終點事件及全因死亡風險，延緩進展至終末期腎病31,34，降低全射血分數慢性HF患者心血管死亡或HF惡化風險26-28，可適用於CKM多個階段的管理。
綜上所述，CKM的管理是一個複雜而全面的過程，涉及對多種代謝性疾病及其併發症的綜合治療。透過早期識別、分期管理以及個體化治療策略，可有效保護心腎，改善患者的預後和生活質量。SGLT2i類藥物作為治療T2DM、HF和CKD的重要手段，其在降低血糖、保護心腎方面具有多維獲益，為臨床醫生提供了強有力的治療選擇，有望進一步最佳化CKM的管理策略，為患者帶來有效和個體化的治療方案。
*：以上資料來源於不同研究，結果不能用於直接比較，僅供醫療衛生專業人士參考。
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審批編碼：CN-154853        過期日期：2025-09-06
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