在臨床實踐中，肥胖常常與射血分數保留的心衰（HFpEF）相伴而行，嚴重威脅患者的生命健康。肥胖不僅是HFpEF的主要危險因素之一，還能顯著增加患者的不良預後風險。為深入瞭解肥胖合併HFpEF的治療，在第3屆國際心血管代謝大會上，醫脈通特別邀請廣東省人民醫院黎勵文教授就肥胖合併HFpEF的流行病學現狀、發病機制、最新治療進展以及未來研究方向等熱點話題進行了深入探討。
醫脈通：肥胖是HFpEF的主要危險因素之一，可透過多種機制導致HFpEF發生和發展，增加不良預後風險。能否請您分享一下，目前我國肥胖合併HFpEF的流行病學現狀如何？肥胖促使HFpEF發生發展的機制有哪些？
黎勵文教授
廣東省人民醫院
肥胖是導致HFpEF的重要危險因素之一。根據中國心衰中心資料庫（CCA Database- Heart Failure）和慢病管理中心的資料，我國近50%甚至60%的HFpEF患者合併肥胖。
肥胖導致HFpEF發生的機制主要有以下幾方面：
首先，肥胖可導致脂肪，尤其是腹部脂肪堆積。腹部脂肪堆積意味著內臟脂肪增加。內臟脂肪是一種白色脂肪，具有一定的內分泌功能，可引起胰島素抵抗等多種促進疾病發生髮展的不利機制的發生。其中，胰島素抵抗是許多疾病的基本病理生理機制，即所謂的“共同土壤”學說，可導致血糖異常、高血壓的發生及脂質代謝異常等。
其次，脂肪組織增加會釋放炎症因子，如白介素6（IL-6）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平的升高，腫瘤壞死因子的釋放等，這些炎症因子均在動脈粥樣硬化和HFpEF發生過程中起關鍵作用。
此外，脂肪組織堆積同樣會增加心肌細胞外的脂肪組織，從而加快心臟纖維化的程序。HFpEF的發生與心臟舒張功能不良密切相關，纖維化可損害心臟舒張功能，心肌細胞外脂肪組織增加則進一步加速這一程序，進一步促進了HFpEF的發生發展。
總體而言，HFpEF與多種異質性因素相關，肥胖是其中最重要的影響因素之一。
醫脈通：當前臨床實踐中，針對肥胖合併HFpEF的常用藥物治療方案有哪些？這些治療方案在改善患者症狀、延緩疾病進展方面的作用如何？
黎勵文教授
廣東省人民醫院
第一類藥物，利尿劑
對於HFpEF患者而言，首要的治療策略並非單純的降低體重，而是改善患者的臨床症狀、生活質量和預後。從心衰治療角度來看，對於容量超負荷患者，減輕容量負荷至關重要。利尿劑是減輕容量超負荷最有效的藥物，也是應用其他改善心衰預後藥物的基礎。
第二類藥物，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT–2）抑制劑
現有指南和專家共識均推薦HFpEF患者進行SGLT–2抑制劑治療。SGLT2抑制劑可減輕容量負荷，且其減輕容量負荷的作用機制主要是將血管外細胞間質間的液體拉入血管內，增加液體排出，而非降低血管內容量，這對維持正常血壓和心排至關重要。除此之外，DELIVER和EMPEROR-Preserved等試驗結果還證實，SGLT-2抑制劑可降低HFpEF患者的心血管死亡、因心衰再住院和急診就診的複合事件終點。
第三類藥物，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑和腦啡肽酶-血管緊張素受體拮抗劑（ARNI）
RAAS抑制劑和ARNI主要是抑制神經內分泌系統的作用。針對HFpEF的PARAGON-HF研究亞組分析顯示，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）在改善患者的一級終點事件方面近乎達到統計學差異，且可改善患者症狀，尤其是對於女性和左心室射血分數（LVEF）＜57%的患者。
第四類藥物，非奈利酮
2024年歐洲心臟病學會年會（ESC 2024）發表的FINEARTS-HF試驗顯示，非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮可使射血分數輕度降低和保留的心衰(HFmrEF/HFpEF)患者的心血管死亡和總體心衰事件複合終點發生風險降低約16%。
總體而言，這些新型藥物的出現，可明顯改善HFpEF患者的臨床症狀、生活質量和預後。
醫脈通：越來越多的研究證實，新型藥物（如GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑等）能夠為HFpEF患者帶來獲益。近年來，在肥胖合併HFpEF的藥物治療領域取得了哪些新進展？您如何看待這些新進展為該疾病治療帶來的改變和潛在影響？
黎勵文教授
廣東省人民醫院
首先，SGLT–2抑制劑相關進展或最為顯著。從相關研究來看，HFpEF患者的體重相對更高，平均體重指數（BMI）在27kg/m²左右。對DELIVER（達格列淨）和EMPEROR-Preserved（恩格列淨）研究進行的薈萃分析顯示，無論BMI＜25kg/m²，還是＞30kg/m²，患者均可在SGLT–2抑制劑治療中獲益。
其次，STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM試驗等顯示，無論是否合併糖尿病，GLP-1受體激動劑司美格魯肽（每週皮下注射一次，2.4 mg）均可降低BMI≥30 kg/m²患者的體重，改善生活質量（堪薩斯城生活質量評分[KCCQ]分值升高），降低NT-proBNP水平。對這兩項研究進行的薈萃分析顯示，無論NT-proBNP＞800 pg/ml還是＜800 pg/ml，使用GLP-1受體激動劑治療均可獲益。
第三，新型GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）雙受體激動劑替爾泊肽已在中國、美國、歐盟、日本等國家和地區上市。近期發表的SUMMIT試驗顯示，替爾泊肽不僅可降低肥胖患者的體重，改善糖化血紅蛋白等指標，還可改善合併HFpEF患者的症狀。
第四，線粒體氧化磷酸化解偶聯劑HU6可使患者的能量代謝消耗增加，從而降低患者體重。近期發表的研究顯示，HU6可使合併肥胖的HFpEF患者的體重降低超過10%，但不能改善患者心肺運動試驗的峰值耗氧量等指標。因此，對此類藥物，未來仍需進行進一步探索，以發現更多新位點，研發更多新型藥物，從而使HFpEF患者獲益。
除此之外，FINE-HEART試驗還顯示，BMI越高的肥胖患者在非奈利酮治療中的獲益更大，其心血管死亡或因心衰住院的複合事件終點風險以及因心衰住院風險的降低幅度越大。
醫脈通：隨著對肥胖合併HFpEF研究的不斷深入，您認為未來該領域的研究可能會聚焦於哪些關鍵方向，有望為肥胖合併HFpEF的管理帶來哪些突破性進展？
黎勵文教授
廣東省人民醫院
首先，未來的研究重點將聚焦代謝領域，旨在透過藥物及非藥物手段降低體重，包括胃袖縮容手術，制定合理的營養和運動方案等。
其次，聚焦藥物研發。未來將在SGLT–2抑制劑、GLP–1受體激動劑、GLP–1和GIP雙受體激動劑等方面進行更多的研發和探索。
第三，聚焦肥胖所致炎症和纖維化，例如針對IL-6的拮抗劑。
第四，藉助人工智慧（AI）技術進行遠端指導，制定更詳細的個體化治療方案，為肥胖、肥胖合併HFpEF或其他系統疾病患者的管理提供更全面的預防/治療方案。
專家簡介
黎勵文 教授
- 醫學博士，主任醫師，研究生導師
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廣東省人民醫院、廣東省心血管病研究所心內三科行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC
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中華醫學會心血管病分會代謝性心血管疾病學組委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委、中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組委員、中國健康促進與教育協會心肺血管健康分會常委、國家心血管病專家委員會心力衰竭專委會常委、國家健康科普專家庫成員、廣東省醫學會心血管病分會心力衰竭學組副組長、廣東省醫師協會心力衰竭專業醫師分會副主委、廣東省女醫師協會心力衰竭及代謝性心血管疾病專委會主任委員
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《中華老年心腦血管病雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華心血管病雜誌（網路版）》、《中華心力衰竭及心肌病雜誌》等編委，《嶺南心血管病雜誌》等審稿專家