糖尿病心肌疾病最初被定義為在不伴有冠心病、高血壓和/或肥胖的情況下，發生的與T2DM相關的心肌結構/功能異常。但這一概念的臨床應用受限，因為只有少數T2DM患者不伴其他因素而出現這種情況。
基於此，歐洲心力衰竭協會（HFA）與歐洲心臟病學會（ESC）的心肌病和心包疾病工作組聯合發表共識，提出了糖尿病心肌疾病的新定義，將其定義為在糖尿病存在的情況下出現的心肌收縮和（或）舒張功能障礙。
圖1. HFA與ESC的心肌病和心包疾病工作組提出的糖尿病心肌疾病的新定義
該共識指出，T2DM患者的心臟結構/功能異常發展通常涉及多種機制，包括全身性因素，如胰島素抵抗、高血糖、高脂血症、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的啟用和自主神經失調以及晚期糖基化終產物（AGEs）的過度產生。這些是高血壓、加速冠狀動脈粥樣硬化和微血管功能障礙的重要驅動因素，在相當一部分T2DM患者的HF發展中起著關鍵作用。
全身因素還能促進心肌內相互關聯的病理細胞和分子過程，這些過程可能獨立於或與前述機制共同作用，促進HF的發展。這些過程包括：①心肌代謝變化、能量效率受損和收縮功能障礙；②糖毒性、脂毒性和氧化應激；③纖維化、肥大和舒張功能障礙。
圖2. T2DM患者心臟功能障礙的機制
T2DM患者發生HF的風險存在顯著的異質性，尤其是在無HF病史的患者中。因此，共識建議糖尿病患者應積極篩查HF，並強調風險評估的重要性，以識別可能從預防策略中獲益的高風險個體。
近年來，一些用於預測T2DM患者未來HF風險的評分被開發出來，這些評分大多基於易於獲得的臨床資料、心電圖和實驗室變數，但未考慮到可能存在的無症狀心臟結構和/或功能異常。儘管如此，這些評分已被證明在不同基線風險的佇列中能夠可靠地預測中期（即5年內）HF風險。
表1. T2DM患者HF事件風險評估評分
預防T2DM患者發生HF事件是一項重大挑戰，尤其是對於那些無心臟結構/功能異常（即可能的早期糖尿病性心肌疾病）症狀的患者。目前的預防策略包括生活方式干預、血糖控制、血壓管理和使用對心血管有利的藥物治療。在T2DM患者中，管理可改變的危險因素（如高血壓、吸菸、肥胖等）以及堅持定期運動和健康飲食顯得尤為重要。
關於最佳血糖控制在預防T2DM患者HF中的作用尚不清楚。接受降糖藥物治療患者的觀察資料表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）與新發HF事件呈U型關係，在HbA1c水平<6%和>10% 的個體中觀察到HF風險的獨立增加。此外，在伴有確診心血管疾病的T2DM患者中，強化血糖控制的策略可能導致死亡風險增加，而未能降低心血管事件的風險。
隨著鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的心血管結局試驗結果的公佈，T2DM的HF預防取得了重大進展，這些試驗表明，SGLT2i能夠將確診動脈粥樣硬化性心血管疾病或具有多種危險因素患者的HF住院風險降低約30%。
同時，SGLT2i的治療獲益亦可擴充套件至比早期心血管結局試驗入組患者風險更低的T2DM患者群體。一項針對309056例T2DM患者的多國佇列研究顯示，與其他降糖藥物相比，起始SGLT2i治療與較低的HF住院風險（HR 0.61，95% CI：0.51-0.73）和死亡風險（HR 0.49，95% CI：0.41-0.57）相關 。
除SGLT2i外，對於無明顯心血管疾病的無症狀T2DM患者，使用RAS抑制劑和β受體阻滯劑亦可用於HF預防。PONTIAC研究納入了300例T2DM患者，這些患者既往無CAD、HF、低LVEF或其他心臟病特徵病史。患者被隨機分配到強化藥物治療組與標準治療組，前者的RAS抑制劑和β受體阻滯劑使用率顯著較高，結果表明強化藥物治療組1年複合心血管結局（包括HF住院）發生率顯著較低。
鑑於糖尿病性心肌疾病患者常合併肥胖、慢性腎病（CKD）、冠心病等，針對共病患者HF預防的新興防治方案值得關注。在T2DM合併CKD患者中，臨床試驗表明，與安慰劑相比，SGLT2i對腎臟結局有益，並且HF住院風險顯著降低。此外，對T2DM伴白蛋白尿CKD患者進行的FIGARO-DKD試驗的預先指定分析表明，與安慰劑相比，使用非甾體類選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮顯著降低了新發HF風險（HR 0.68，95% CI：0.50-0.93，p=0.0162），以及其他HF結局。
此外，司美格魯肽是一種胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，已成為治療肥胖和T2DM的有效療法。最近的證據表明，司美格魯肽除了提供持續的體重減輕外，還能降低無T2DM的心血管疾病合併超重/肥胖患者的心血管風險，同時在改善與肥胖相關的射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）和T2DM患者的症狀和功能狀態方面也發揮有益作用。
此外，共識還總結了當前糖尿病性心肌病尚未解決的問題：
① 目前為止，關於糖尿病性心肌病的定義尚未達成共識；
② 糖尿病性心肌病的臨床表型和演變階段仍存在不確定性；
③ 鑑別診斷和與其他心肌病的重疊特徵仍不確定；
④ 在T2DM患者中觀察到的心臟結構/功能異常很常見，但非特異性；
⑤ 目前T2DM中發生HF的風險預測模型基於臨床、生物標誌物和心電圖變數，但尚未考慮無症狀的心臟結構/功能異常，其潛在的附加預測價值仍不確定；
⑥ 對於沒有確診心血管疾病或多種危險因素的T2DM伴無症狀心臟異常患者，HF預防是一個懸而未決的問題；
⑦ 缺乏糖尿病性心肌病的既定定義，限制了靶向治療方案的探索；
⑧ 心衰患者的隨機臨床試驗中未發現糖尿病性心肌病的潛在病因。
儘管當前糖尿病心肌疾病仍存在重大不確定性，但T2DM與HF發展的明確關聯確立了T2DM合併無症狀心臟異常患者成為HF發展軌跡中的高危人群。這些患者可能受益於進一步風險評估及預防干預，但在臨床實踐中常被忽視。因此，深化對糖尿病心肌疾病的理解並明確其在心臟代謝疾病譜中的定位具有重要臨床價值。此外，未來研究需致力於為更廣泛的T2DM患者群體制定有效策略，以阻止亞臨床心臟疾病進展，從而降低HF的整體疾病負擔。