來源：心線上
頑固性心絞痛指患者經過指南推薦的最最佳化藥物治療和血運重建後仍持續存在心絞痛症狀。近期Eur Heart J發表綜述，對頑固性心絞痛的概念進行了重新定義，將梗阻性與非梗阻性慢性心肌缺血機制統一納入這一臨床診斷範疇。本文依據該綜述及ESC指南，逐點解讀頑固性心絞痛的定義、機制、流行病學特徵、診斷評估流程、分層治療方案、非藥物治療方法、疼痛管理與心理干預、心臟康復與危險因素管理及多學科團隊協作策略，幫助臨床醫生更全面地理解和掌握這一前沿領域。一起來看看吧！
傳統定義下的頑固性心絞痛通常僅限於存在明顯冠狀動脈狹窄、經過充分藥物治療及血運重建仍有持續症狀超過3個月的患者。然而近年來研究發現，許多患者即使沒有明顯冠狀動脈狹窄，也會因冠脈微迴圈功能障礙、冠狀動脈痙攣或冠脈肌橋等非阻塞性機制出現嚴重的心肌缺血和胸痛症狀。
該綜述提出了對頑固性心絞痛的重新定義，即凡經當前指南推薦的最大程度藥物治療及可能的血運重建後，仍持續存在有客觀缺血證據的心絞痛患者，無論冠脈阻塞與否，均應被納入頑固性心絞痛的診斷範疇。
這一新的定義涵蓋了阻塞性冠心病和INOCA/ANOCA（無明顯冠脈阻塞的心肌缺血或心絞痛）患者，有助於避免臨床實踐中對非阻塞性缺血機制的忽視。
圖1. 頑固性心絞痛管理概覽
頑固性心絞痛的發病機制較為複雜，通常表現為梗阻性病變與非梗阻性機制共存：
梗阻性病變：
未能徹底血運重建（如慢性完全閉塞病變或瀰漫性冠脈病變）導致的殘餘缺血，或即便成功開通大血管，但微迴圈障礙或冠脈痙攣持續存在，造成胸痛症狀反覆出現。
非梗阻性病變：
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冠脈微迴圈功能障礙：冠狀動脈微小阻力血管結構或功能異常，表現為冠脈血流儲備降低、微迴圈阻力增加。
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冠狀動脈痙攣：冠脈一過性明顯收縮，誘發嚴重缺血。
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心肌橋：冠狀動脈被覆蓋的心肌纖維收縮期壓迫血管，導致血流受限及缺血，尤其在心率加快時症狀明顯。
綜述強調，臨床應當全面評估患者的梗阻性與非梗阻性缺血機制，才能針對具體病因進行精準治療，避免治療不當或延誤。
圖2. 梗阻性冠狀動脈疾病（無論是否接受過血運重建治療）及ANOCA/INOCA患者中，已知可導致心肌缺血的機制總結，包括冠狀動脈主幹層面和冠狀動脈微迴圈層面的異常
隨著冠心病診治水平的提高及老齡化趨勢，頑固性心絞痛患者數量持續增加。目前約10%-15%的心絞痛患者可歸類為頑固性心絞痛，每年歐洲新增3-5萬例，美國則為2.5-7.5萬例，總體估計美國現有頑固性心絞痛患者數量高達60-180萬。
儘管這些患者的長期生存率相對較好（9年生存率約72%），但反覆發生的頑固症狀和嚴重降低的生活質量是主要臨床負擔。這些患者多為中年人群，病程長且對醫療資源的需求大，已成為重要的公共衛生問題，其管理目標逐漸從延長生存轉為控制症狀和提升生活質量。
頑固性心絞痛診療的關鍵是系統化查明缺血機制，以制定相應的分層治療策略。首先需要明確胸痛確為心肌缺血所致，透過無創的負荷試驗或有創的冠脈功能檢測（ICFT）明確缺血存在。
ESC指南推薦冠狀動脈無明顯阻塞的患者進行侵入性冠脈功能檢測，包括冠脈血流儲備（CFR）、微迴圈阻力指數（IMR）及乙醯膽鹼激發試驗，以確定微迴圈障礙或冠脈痙攣的診斷，並指導個體化治療。
對於有冠脈阻塞的患者，如果在充分干預後仍有胸痛，也需考慮冠脈微迴圈障礙或痙攣的可能性，進行進一步評估。這種全面的診斷路徑可幫助臨床醫生更精準地選擇針對患者病因的治療方案。
圖3. 分割槽評估方法用於冠狀動脈迴圈的無創與有創檢查，以明確心肌缺血
確定致病機制後，患者應接受分層的個體化藥物治療：
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冠脈微迴圈障礙：優先選擇β阻滯劑、RAS抑制劑（ACEI/ARB）及他汀類藥物，有助於改善微迴圈功能；可聯合曲美他嗪或雷諾嗪改善代謝功能和微迴圈灌注。
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冠狀動脈痙攣：一線選用鈣通道阻滯劑，必要時加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾。難治病例可謹慎嘗試Rho激酶抑制劑法舒地爾。
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心肌橋相關心絞痛：首選β阻滯劑控制心率及心肌收縮力，適當聯合鈣通道阻滯劑，但避免硝酸酯類藥物的使用。嚴重病例可在多學科討論下考慮手術干預。
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不可手術的阻塞性病變：如瀰漫性、多支病變或解剖複雜無法進行徹底血運重建；應最大程度最佳化藥物組合（如傳統的一線藥物聯合雷諾嗪或曲美他嗪）。如無明確客觀缺血證據，應避免過度用藥，轉向疼痛和心理干預。
對藥物控制效果有限的患者可選擇創新性非藥物治療，如：
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增強型體外反搏（EECP）：透過週期性加壓下肢提高冠脈灌注；
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脊髓電刺激（SCS）：微創神經調控技術，緩解疼痛；
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冠狀竇減壓裝置：改善心內膜下區域血流再分配，緩解症狀；
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雷射心肌打孔術（TMR）：侵入性治療，適用於特殊患者；
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體外衝擊波心肌再血管化及幹細胞與基因治療：尚屬研究探索階段。
上述方法需在專業中心及多學科團隊評估後實施，權衡獲益與風險。
頑固性心絞痛常伴慢性疼痛特徵，應重視綜合性疼痛管理，適當考慮間斷使用鎮痛藥物（如阿片類），並應用神經調控技術（如SCS或TENS）緩解疼痛。心理干預不可忽視，積極評估和干預患者焦慮、抑鬱狀態，透過認知行為治療或抗抑鬱藥物減少情緒應激誘發的缺血事件，改善患者整體生活質量。
心臟康復（適度運動訓練及生活方式調整）對頑固性心絞痛患者安全有效，能夠提升功能耐量和整體生活質量。同時，嚴格控制血壓、血糖、血脂、戒菸限酒等危險因素，特別關注新興風險因素如脂蛋白(a)，對長期預後有積極影響。
由於患者情況複雜，建立多學科“心絞痛團隊”，涵蓋心血管內科、心臟外科、疼痛、心理、康復、營養等多個專業，共同制訂個體化綜合治療方案，並進行持續隨訪支援，以顯著改善患者症狀及生活質量。
頑固性心絞痛的定義已從傳統的梗阻性冠心病患者拓展至非梗阻性病變相關心肌缺血患者，機制涉及大血管、微迴圈和血管功能異常等多個方面。臨床醫生需全面評估這些機制，精準分層選擇個體化藥物治療，並結合創新的非藥物干預措施。當缺乏明確的缺血證據時，應轉向疼痛管理與心理干預策略，避免過度用藥。強化心臟康復與危險因素控制，並建立多學科協作模式進行長期綜合管理，有助於有效改善患者症狀及整體生活質量。
來源： Refractory angina: mechanisms and stratified treatment in obstructive and non-obstructive chronic myocardial ischaemic syndromes. Eur Heart J. Published online July 1, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf284
