心絞痛是缺血性心臟病（IHD）的常見症狀，可能由阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）引起，也可能由缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）所致。這兩種疾病的症狀相似，但病理機制與治療路徑截然不同。資料顯示，約50%因心絞痛接受冠脈造影的患者並無顯著狹窄，這類INOCA患者常因未被精準分型而出現反覆症狀發作。因此，對INOCA患者進行精準診斷和個體化治療至關重要。
心絞痛是全球超過1億人面臨的常見問題，其核心機制是心肌氧供需失衡。這種失衡主要由阻塞性CAD和INOCA引起。INOCA涵蓋多種疾病，包括冠狀微血管功能障礙（CMD）和冠狀動脈痙攣型心絞痛（VSA）。罹患這類疾病的患者，冠脈造影正常，但仍存在缺血癥狀。相比之下，阻塞性CAD的特徵是冠脈顯著狹窄，通常定義為管腔直徑≥50%。然而，高達50%的因心絞痛接受冠脈造影的患者可能並無明顯阻塞。
由於阻塞性CAD和INOCA的症狀相似，因此在臨床實踐中區分阻塞性CAD和INOCA存在一定的挑戰。
在診斷和治療策略方面，阻塞性CAD和INOCA也存在很大的差異。
既往認為冠脈搭橋（CABG）和經皮冠脈介入治療（PCI）是阻塞性CAD的常規治療策略。隨著循證證據的積累，這一觀點在近年來被質疑。
COURAGE隨機對照試驗顯示，與單純最佳藥物治療（OMT）相比，PCI聯合OMT未能顯著改善患者的長期預後。ISCHEMIA試驗中位隨訪3.2年同樣顯示，與單純OMT相比，血運重建聯合OMT並不改善患者的長期預後。值得一提的是，血運重建聯合OMT可改善心絞痛症狀和生活質量評分。
儘管如此，左主幹病變、三支血管病變合併糖尿病、嚴重左心室功能障礙（左心室射血分數[LVEF]＜35%）等患者仍可在血運重建中獲益。
OMT是心絞痛管理的基石，選擇最有效的抗心絞痛治療方案對實現預期臨床獲益，最小化副作用，提高用藥依從性至關重要。為了有效控制症狀，通常需要聯合應用多種抗缺血藥物，以協同或互補發揮作用，如表1所示。
歐洲指南建議，選擇β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCBs）等一線藥物進行初始治療。當患者對一線藥物禁忌、耐受性差或症狀控制不佳時，可應用二線藥物，如長效硝酸鹽、雷諾嗪、伊伐佈雷定、尼可地爾和曲美他嗪。
美國指南推薦，可初始選用β受體阻滯劑、CCBs或長效硝酸鹽，若症狀持續，可再增加雷諾嗪或第二種抗心絞痛藥物。值得注意的是，美國指南不推薦左室功能正常患者在標準抗心絞痛治療基礎上加用伊伐佈雷定。
近年來，將傳統抗心絞痛藥物分為一線和二線的分類方法受到質疑。儘管現代抗心絞痛藥物被標記為二線藥物，但其獲得的循證醫學證據比傳統首選的一線藥物更為前沿。此外，目前缺乏不同藥物之間療效對比的研究，尚無法證實哪種藥物的抗心絞痛療效更好。因此，在臨床實踐中，應基於患者的個體特徵，包括心率、血壓、左心室功能障礙、心衰及合併症等選擇抗心絞痛藥物。
對於心率升高（>70 次/分）的患者，應優先選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCBs。若在使用β受體阻滯劑後，心率仍無法達標，則可加用伊伐佈雷定，但禁忌與非二氫吡啶類CCBs聯用。由於存在高度房室傳導阻滯風險，同樣不推薦β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCBs聯合應用。此外，二氫吡啶類CCB和硝酸鹽等血管舒張劑，可進一步增加心率，應避免使用。對於心率較低（即<50-55 次/分）的患者，可優選二氫吡啶類CCBs、硝酸鹽類藥物或尼可地爾等，雷諾嗪和曲美他嗪可作為補充選擇；不應使用減慢心率的藥物。
高血壓患者應優選β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCBs，理想血壓範圍應維持在130/80 mmHg以上，以避免血壓過低的風險。低血壓患者（如收縮壓＜100~110 mmHg），可優先使用雷諾嗪或曲美他嗪；應避免使用顯著降低血壓的藥物，如CCBs、硝酸鹽類和β受體阻滯劑，因為這些藥物可能損害冠狀動脈灌注。
左心室功能障礙或心衰患者進行β受體阻滯劑治療可顯著獲益。研究表明，β受體阻滯劑不僅可減輕患者的心絞痛程度，還可降低心血管發病率和死亡率，這或與其降低心率的作用相關。對於心率偏高的患者，加用伊伐佈雷定或曲美他嗪或帶來額外的預後改善。應謹慎應用非二氫吡啶類CCBs，其可加重左心室功能障礙。
對於因心率過快而可能加重心絞痛症狀的房顫患者，推薦進行β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCBs治療，加用雷諾嗪或有效。伊伐佈雷定應用對房顫患者無效，其可能增加心律失常風險。同樣，鑑於二氫吡啶類CCBs、硝酸鹽類藥物和尼克地爾可能進一步加快心率，因此不建議使用。
對於糖尿病患者，由於研究表明雷諾嗪可改善血糖控制並降低此類患者的心絞痛發生率，因此建議將雷諾嗪作為首選治療藥物。值得一提的是，由於傳統上認為β受體阻滯劑或惡化血糖控制而避免使用，但卡維地洛和奈必洛爾已被證實可改善胰島素敏感性。
對於合併嚴重腎功能不全的患者，不建議應用雷諾嗪和曲美他嗪等主要透過腎臟排洩的藥物。其他抗心絞痛藥物無明確使用禁忌。
對於合併慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，儘管有學者擔心β受體阻滯劑的呼吸效應，但應用β₁受體阻滯劑（如比索洛爾）通常是安全的，甚至可能帶來獲益。哮喘患者或反應性氣道疾病患者應停用β受體阻滯劑，此時應優先選擇非二氫吡啶類CCBs或伊伐佈雷定。若合併肺動脈高壓伴右心室功能障礙，則不推薦使用非二氫吡啶類CCBs和非選擇性β受體阻滯劑。
除此之外，患者還應透過生活方式干預改善危險因素控制，如戒菸，嚴格控制血壓（≥130/80 mmHg）、血脂（LDL-C<1.8 mmol/L）和血糖。
INOCA患者的冠脈造影無顯著狹窄（冠狀動脈血流儲備分數[FFR]＞0.8），佔心絞痛患者的30%~50%。
INOCA涵蓋了多種功能性病變，包括微血管性心絞痛（MVA）、冠狀動脈痙攣型心絞痛（VSA）和混合性心絞痛。這些病變在冠狀動脈造影中均無明顯狹窄，但仍可導致心肌缺血。INOCA藉助功能性檢查確診INOCA，其中，MVA患者的冠狀動脈微迴圈功能障礙（冠狀動脈血流儲備[CFR]<2.0，微血管阻力指數[IMR]≥25）；VSA患者的心外膜血管痙攣（乙醯膽鹼激發試驗陽性）。混合型患者則同時存在微迴圈障礙與血管痙攣。
INOCA患者無需進行血運重建，主要進行依賴精準分型（MVA/VSA）的藥物治療。
CorMicA試驗表明，基於患者特定內型的個體化治療可顯著改善INOCA患者的生活質量。
MVA患者可能受益於改善微迴圈的藥物（如β受體阻滯劑、雷諾嗪或伊伐佈雷定），VSA患者則需使用CCBs和硝酸酯類藥物。
此外，還應進行系統性地心血管風險因素管理（如高血壓、血脂異常），以預防或延遲疾病進展，緩解症狀。
穩定型心絞痛的管理應以精準診斷為基礎。冠狀動脈計算機斷層掃描（CCTA）是排除左主幹病變和廣泛三支血管病變的首選工具。對於CCTA顯示無阻塞性CAD證據的患者，應考慮CMD和VSA等非阻塞性原因，並啟動針對性檢查（如CFR和IMR）。
➤廣泛三支血管病變或嚴重左心室功能障礙患者，可優選冠脈搭橋（CABG）。
➤症狀控制不佳的阻塞性CAD患者，可在OMT基礎上考慮經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。
➤INOCA患者，可根據功能檢查結果啟動個體化藥物治療。
生活方式調整是心絞痛管理的重要組成部分，包括戒菸、健康飲食、規律運動和體重管理。這些措施不僅可改善症狀，還能降低心血管事件風險。
β受體阻滯劑和CCBs是心絞痛治療的一線藥物，適用於大多數患者。然而，藥物的選擇應根據患者的具體情況（如心率、血壓、左心室功能和合並症）進行調整。例如，心率較快的患者可能更受益於β受體阻滯劑，而血壓較高的患者則更適合CCBs。
傳統上被視為二線藥物的雷諾嗪和伊伐佈雷定，在特定患者中可能發揮重要作用。例如，雷諾嗪可改善微血管功能，適用於MVA患者；伊伐佈雷定則適用於心率控制不佳的患者。
近年來，新型抗心絞痛藥物（如尼可地爾和曲美他嗪）逐漸進入臨床實踐。這些藥物透過改善心肌能量代謝或擴張冠狀動脈微血管，為心絞痛治療提供了新選擇。
心絞痛的管理正從“一刀切”模式轉向個體化，以患者為中心的策略。未來的研究方向包括：
➤整合創新診斷技術：如人工智慧輔助的影像分析和功能性檢查。
➤開發新型治療藥物：針對微血管功能障礙和心肌代謝異常的藥物。
➤最佳化治療策略：透過大資料和精準醫療技術，為每位患者量身定製治療方案。
以患者為中心的治療正規化代表了心絞痛管理的重大進步，結合OMT和血運重建，確保為每個患者提供最有效和安全的治療。
心絞痛管理需要綜合考慮阻塞性CAD和INOCA的不同病理生理機制，透過精準診斷和個體化治療實現最佳療效。OMT是治療的基石，血運重建和新型藥物則為特定患者提供了補充選擇。未來，隨著精準醫療技術的發展，心絞痛的治療將更加個性化，為患者帶來更好的生活質量和預後。
參考文獻：Montone, R, Rinaldi, R, Niccoli, G. et al. Optimizing Management of Stable Angina: A Patient-Centered Approach Integrating Revascularization, Medical Therapy, and Lifestyle Interventions. JACC. 2024 Aug, 84(8):744–760.