醫脈通：心血管疾病、慢性腎臟病以及代謝性疾病是威脅人類健康的三大慢性疾病，三者常常共存，並相互影響。2023年，美國心臟協會（AHA）主席建議提出了CKM綜合徵這一新概念。請您談一談，CKM綜合徵的演變歷程。這一概念的提出對臨床實踐有何重要意義?
李勇教授
復旦大學附屬華山醫院
CKM概念源於2023年10月《Circulation》雜誌的主席宣告，連線了心血管、腎臟和代謝。心血管代謝醫學始於1992年，心血管醫生首次提出了“心血管代謝綜合徵”，強調心血管疾病與代謝異常的關係。2015年，GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑的臨床試驗顯示，這些藥物不僅有效降糖，還顯著減少糖尿病患者的心腦血管事件和全因死亡率，推動了糖尿病與心血管疾病的預防和治療的緊密結合。
2019年，美國心臟病學會（ACC）提出建立心血管代謝（CM）亞專業，以簡化心血管醫生在處理合併糖尿病的高血壓或其他心血管疾病患者時的診療流程，從而節約患者時間和醫療費用。2023年，CM概念進一步發展為CKM。研究發現，新型降糖藥物和醛固酮受體拮抗劑透過改善腎小球濾過率和降低腎衰竭風險，提升了糖尿病患者的心腎預後，揭示了心血管與腎臟疾病風險之間的顯著關聯。
糖尿病、慢性腎病、高血壓等疾病的發生與發展通常源於代謝異常，並最終可能導致心血管疾病。因此，心血管、內分泌和腎臟領域的醫生應共同關注代謝異常的早期篩查與干預，以最大限度地降低心血管事件和全因死亡率。具體而言，針對代謝異常的風險因素（如超重、肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂及胰島素抵抗）進行早期干預，有助於延緩腎臟疾病的進展、降低糖尿病發病率、逆轉高血壓，並最終延長患者的健康壽命和降低死亡率。
醫脈通：超重/肥胖是CKM的主要危險因素之一，對於這類人群，早期干預和全生命週期的健康管理為何顯得尤為重要？
李勇教授
復旦大學附屬華山醫院
近期，《柳葉刀》雜誌釋出的全球肥胖資料顯示，全球已有超過30億、接近40億人口處於超重或肥胖狀態。在中國，≥18歲成年人中超重和肥胖的患病率接近40%，患病人數達4億。
超重/肥胖會導致能量代謝紊亂，顯著增加胰島素抵抗的風險。長期胰島素抵抗可能引發糖耐量異常，最終發展為糖尿病。糖尿病會進一步導致血脂紊亂和腎臟損傷，顯著增加心腎疾病的風險。
此外，超重/肥胖還會增加血管長度和阻力，加重高血壓的負擔。生理學研究表明，體重每增加10公斤，小血管和微動脈長度顯著增加，血管阻力隨之上升。即使肥胖患者未發展為糖尿病，其血管功能仍可能受到嚴重損害，導致動脈粥樣硬化、心臟功能受損（如射血分數保留的心衰），甚至發展為射血分數降低的心衰。
超重/肥胖還會導致脂質在肝臟中囤積，引發脂肪肝，進而發展為肝硬化甚至肝癌，同時加重胰島素抵抗，進一步增加糖尿病和心血管疾病的風險。而且，遊離脂肪酸的釋放會直接損傷血管內皮細胞，加速動脈粥樣硬化的發展。因此，超重肥/胖不僅是CKM的重要誘因，還可能與肝臟疾病密切相關，形成“心肝代謝綜合徵”或“心肝腎代謝綜合徵”。
由此可見，肥胖的早期干預至關重要，需關注血壓、血脂、胰島素抵抗等早期代謝紊亂，以降低心血管事件的發生率。在中國，青少年超重和肥胖的患病率已接近20%，為未來的疾病流行埋下了隱患。全生命週期的健康管理尤為重要，應從教育和生活方式入手，推廣健康飲食、適量運動等措施，從年輕時期開始預防肥胖，透過早期干預，以及持之以恆保持良好的生活方式，來延緩心血管疾病、糖尿病、腎臟損傷和腦損害的發生。總之，肥胖和超重是心血管疾病和死亡率的重要危險因素，越早進行醫學教育和安全有效的藥物干預，越能為公眾健康做出更大的貢獻。
醫脈通：CKM綜合徵與高血壓之間存在複雜的相互影響，對於CKM合併高血壓患者，目前有哪些新興治療手段值得期待？
李勇教授
復旦大學附屬華山醫院
過去十多年間，針對代謝紊亂和體重管理的藥物取得了顯著進展。臨床研究表明，在生活方式干預未能有效控制體重的情況下，聯合使用這些藥物可顯著改善體重，逆轉糖尿病，緩解高血壓，並延緩心血管疾病、腎臟疾病和腦血管疾病的程序。目前，經過大量臨床研究驗證的首選藥物為GLP-1受體激動劑，司美格魯肽作為典型代表之一，可使體重降低15%-20%，並顯著降低高血壓患者的血壓。資料顯示，司美格魯肽和新近在中國上市的替爾泊肽可降低收縮壓8-10 mmHg、舒張壓4 mmHg，效果與傳統降壓藥物相當。長期使用這些藥物的高血壓、糖尿病或已有心腦血管及腎臟疾病的患者，心血管疾病風險和全因死亡率亦可顯著降低。因此，GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）和替爾泊肽已成為國際和國內指南推薦的首選藥物。
此外，SGLT-2抑制劑也顯示出一定的降低體重的作用，並在心腎保護方面表現優越。儘管其降體重效果弱於GLP-1受體激動劑，但其調控水鹽代謝的作用使其在保護腎功能和心功能方面更具優勢。因此，對於合併心腎疾病的超重或肥胖患者，GLP-1受體激動劑可作為基礎治療，並可與SGLT-2抑制劑聯合使用，從而帶來超越單一用藥的更大保護作用，進一步降低心血管、腎臟事件和全因死亡風險。因此，針對超重、肥胖、合併心血管疾病或高血壓的患者，在強調飲食管理和適量運動的基礎上，聯合使用GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑可更有效地管理體重，並充分發揮心腎腦保護作用。
目前，針對不同作用靶點的降體重藥物仍在研發中，這不僅是中國面臨的挑戰，也是全球性問題。國際和國內醫藥企業及科學家正加速研究，我對中國在心血管代謝領域的新藥研發充滿信心，這些藥物將造福中國民眾，並有望在全球範圍內改善人類健康。
醫脈通：展望未來，對於CKM合併高血壓患者的管理，您期待在哪些方面取得突破？
李勇教授
復旦大學附屬華山醫院
目前市場上的GLP-1受體激動劑多為每週一次皮下注射劑型，但部分患者對注射存在牴觸情緒。在最近的ACC年會上，口服司美格魯肽製劑研究結果顯示，其在減重和改善心血管預後方面的效果與注射劑型相當。此外，一些正在研發的新型小分子藥物也可透過作用於GLP-1受體實現減重效果，且可口服給藥，類似於常規的降脂、降糖或降壓藥物。
對於體重管理後血壓仍未控制在130/80 mmHg以下的患者，仍需使用降壓藥物。目前，一些新型降壓藥物正在研發中，包括直接作用於肝細胞、調控血壓前體物質的小干擾RNA藥物。未來可能實現每半年或9個月一次的給藥頻率，以更平穩地控制血壓。
今年ACC年會和去年AHA年會上的一些研究顯示，新型醛固酮合酶抑制劑在高血壓患者中表現出顯著的降壓效果，尤其是對於已服用三種或更多降壓藥物但血壓仍控制不佳的患者。此外，醛固酮合酶抑制劑在對其他降壓藥物有禁忌證的患者中也能取得良好的降壓效果，並顯示出良好的腎臟保護和抗纖維化作用。
綜上，在CKM綜合徵的管理中，臨床醫生需針對從代謝紊亂、超重肥胖到胰島素抵抗、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、腎臟損傷及腦血管損傷的整個疾病譜，進行全面的心血管代謝紊亂篩查及管理，並關注體重管理，最終目標是使CKM綜合徵患者實現健康生活並延長壽命。
專家簡介
李勇 教授
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復旦大學醫學院內科學教授 -
復旦大學附屬華山醫院內科學（心血管病學）主任醫師 -
復旦大學博士研究生導師 -
中國高血壓聯盟副主席 -
中國國家心血管病專家委員會委員 -
國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會常務委員 -
中華醫學會心血管病學分會高血壓學組委員 -
中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員 -
中國醫師協會心力衰竭專業委員會常務委員 -
中國醫師協會心血管內科醫師分會第一、二、三屆委員會委員 -
上海醫學會心血管病學會委員、高血壓學組組長 -
Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)