2025年3月29日-31日，第74屆美國心臟病學會科學年會（ACC.25）在美國芝加哥盛大召開。作為全球心血管領域極具影響力的學術會議之一，ACC.25將匯聚來自世界各地的頂尖專家、學者，共同探討心血管疾病預防、診斷和治療的最新突破與前沿進展，為我們帶來了一場精彩紛呈的學術盛宴。
長期以來，鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）在心血管疾病尤其是慢性心力衰竭的治療中發揮著重要作用，本次ACC大會也對MRA的重要研究和臨床應用予以了充分討論和分享，其中，一項“非奈利酮與螺內酯對射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）患者心血管結局的影響：一項傾向匹配的註冊研究”1入選大會壁報展示，系統評估了甾體類MRA螺內酯和新型非甾體類MRA非奈利酮對HFpEF患者預後的影響，為最佳化HFpEF治療策略提供關鍵證據。我們邀請了西安交通大學第一附屬醫院袁祖貽教授對相關研究進展進行深入探討，旨在為臨床實踐提供可靠、有價值的參考。
專家簡介
袁祖貽 教授
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教授/主任醫師，博士生導師，現任西安交通大學第一附屬醫院心血管病醫院院長、心內科主任。
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主要學會任職：中華醫學會心血管病分會常委兼動脈粥樣硬化與冠心病學組組長、中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長兼指南與共識工作組組長、中國老年醫學會心血管病分會副主任委員、國際動脈粥樣學會（IAS）中國分會副主席、陝西省醫學會心血管病分會主任委員、中國胸痛中心聯盟副主席/陝西省胸痛中心聯盟主席、陝西省心血管專科醫師聯盟主席。中國動脈粥樣硬化雜誌副主編、中國分子心臟病學雜誌副主編、中國介入心臟病學雜誌副主編。
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近年來以首席科學家主持科技部國家重點研發計劃、國家“973”專案、承擔國家“傑出青年基金”、國家自然科學基金重點重大研究計劃培育、面上在內數十項國家級課題，完成教育部“985”建設工程專案、陝西省政府重大科技創新“13115”專案、以及各類人才基金專案多項，共獲得各類支援專案經費6000餘萬元, 在國際知名刊物發表SCI論文近300篇，包括在國際頂級刊物Nature Medicine、circulation、Euro Heart J、cir Res 、JACC、Am J R等。獲衛生部有突出貢獻中青年專家稱號，享受國務院政府津貼。獲教育部自然科學一等獎、陝西省科技進步一等獎。
本次ACC大會上公佈的一項研究比較了非奈利酮和螺內酯對HFpEF患者預後的影響。研究透過TriNetX研究網路進行傾向性匹配，納入接受非奈利酮或螺內酯治療的HFpEF患者142例。研究主要終點為主要心血管不良事件（MACE），定義為急性心肌梗死（AMI）、急性心力衰竭（AHF）和卒中構成的複合事件，進行生存分析以確定非奈利酮和螺內酯的療效。
研究結果顯示，與螺內酯組相比，非奈利酮組的MACE事件發生率在30天（11% vs. 26.06%，HR=0.38，P=0.001）和1年（33.80% vs. 45.07%，HR=0.68，P=0.043）時均更低。同時，與螺內酯組相比，非奈利酮組的全因死亡率在30天(0% vs. 7.04%, HR=0.25，P=0.026)、1年(7.04% vs. 14.79%，HR=0.24，P=0.002)、3年(9.86% vs. 30.28%，HR=0.39，P=0.001)時也更低。此外，與螺內酯組相比，非奈利酮組AHF的發生率更低（7.04% vs. 11.27%，HR=0.30，P=0.013），且在1年時持續改善(11.27% vs. 20.42%, HR=0.53，P=0.037)。
該研究證實，與螺內酯相比，在HFpEF患者中使用非奈利酮與生存率提高和MACE發生率降低相關，表明非奈利酮可能為該患者群體提供更優的長期心血管結局。
不同於基於醛固酮結構研發的傳統甾體類MRA螺內酯，非奈利酮為基於二氫吡啶類化合物研發的創新結構MRA，其化學結構和空間構向、分子作用機制、受體選擇性、組織分佈及代謝產物均與螺內酯存在明顯差異2：
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螺內酯
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非奈利酮
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化學結構和空間構向
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片狀扁平結構，與MR透過片狀嵌插的方式結合，結合位點較少且相對不穩定
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大塊狀立體結構，與MR透過多位點立體穩定結合，因此對MR的拮抗效力更強
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分子作用機制
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部分阻斷醛固酮-MR結合，主要透過競爭性抑制減少醛固酮的結合，但不會引起MR降解
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完全阻斷醛固酮‑MR結合引起的轉錄共調節因子募集，同時引起MR降解，因此對炎症及纖維化相關基因的轉錄有更強的抑制作用
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受體選擇性
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對MR的選擇性較低，可能結合糖皮質激素受體及性激素受體，導致性激素相關不良反應
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對MR具有高選擇性，不會結合糖皮質激素受體及性激素受體，因此無性激素相關不良反應
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組織分佈及代謝產物
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在腎臟分佈比例更高且代謝產物具有活性
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腎心分佈均衡、代謝產物無活性，因此高鉀血癥發生率明顯降低
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相較於螺內酯，非奈利酮憑藉其獨特的分子結構和作用機制，在多種疾病患者中均展現出顯著的心腎獲益。
•HFmrEF（射血分數輕度降低的心衰）和HFpEF
✔TOPCAT研究3顯示，與安慰劑相比，螺內酯未降低HFmrEF/HFpEF患者（LVEF≥45%）主要終點（心血管死亡、心臟驟停或心力衰竭住院治療）發生風險（HR 0.89；95% CI：0.77-1.04；P=0.14）。
✔FINEARTS-HF研究4顯示，與安慰劑相比，非奈利酮可顯著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡和總心衰事件的複合結局發生風險16%（RR 0.84；95% CI：0.74-0.95；P=0.007）；降低總體心衰事件（包括首次或復發的因心力衰竭住院或急診就診）發生風險達18%（RR 0.82；95% CI：0.71-0.94；P=0.006）。
•慢性腎臟病（CKD）
✔BARACK-D研究5顯示，與常規治療相比，常規治療+螺內酯治療未降低3b期CKD患者的心血管結局（HR 1.05；95% CI：0.81-1.37；P= 0.702），同時螺內酯因安全性問題而頻繁被停用。
✔FIDELITY研究6顯示，與安慰劑相比，非奈利酮顯著降低了T2DM相關CKD患者的複合心血管事件終點14%[包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心力衰竭住院（HHF）]（HR 0.86；95% CI：0.78-0.95；P=0.0018）、降低HHF風險22%(HR 0.78；95% CI：0.66-0.92；P = 0.003）及降低複合腎臟終點23%［包括腎衰竭、估算的腎小球濾過率（eGFR）自基線持續下降≥57%或因腎臟原因死亡］風險（HR 0.77；95% CI：0.67-0.88；P=0.0002）。
與傳統的甾體類MRA螺內酯相比，新一代高選擇性非甾體類MRA非奈利酮具有高度的受體選擇性，可帶來確切的心臟保護作用。既往發表的FINEARTS-HF研究、FIDELITY研究一致證實非奈利酮可為心腎代謝等不同臨床疾病的患者人群帶來顯著的心血管獲益。本次ACC年會上釋出的研究結果進一步驗證了非奈利酮在HFpEF人群的遠期心血管結局獲益，標誌著心腎代謝疾病一體化管理邁入精準治療新紀元，為慢病管理事業帶來了全新的希望。
參考文獻：
1.ACC官網https://eppro02.ativ.me/src/EventPilot/php/express/web/planner.php?id=ACC25
2.張獻鵬,等.中華醫學雜誌, 2025, 105(12): 872-877.
3.Bertram Pitt, et al. N Engl J Med 2014;370:1383-1392.
4.Vaduganathan M, et al. Eur J Heart Fail. 2024 Jun;26(6):1324-1333.
5.Hobbs FDR, et, al. Nat Med. 2024 Dec;30(12):3634-3645.
6.Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.