起博心律患者出現胸痛應緊急再灌注？你如何判讀|識“圖”尋蹤

病例介紹

患者，男性，74多，有非缺血性心肌病病史，雙心室起搏器植入，因間歇性胸痛2天持續4小時，伴有大汗和呼吸短促，被送往急診科就診。患者生命體徵正常，行12導聯心電圖如圖1所示。兩小時後，患者出現多形性室性心動過速。

圖1 12導聯心電圖

注：心電圖顯示心房感知雙室起搏。III導聯ST段抬高，I導聯和aVL導聯ST段壓低，V2至V6導聯ST段下移。下部分突出顯示導聯III、aVL和V6的ST段變化。

Q：是否存在啟動心臟導管室的臨床或心電圖指徵？心電圖可以預測哪些血管造影結果？

心電圖解析

心電圖顯示心房感知雙心室起搏伴室性早搏。雖為雙室起搏（通常QRS波時限接近正常），但其形態表現為右室起搏特徵，即胸導聯QRS波寬大且呈負向波。對於此類QRS波群，所有導聯都應出現與QRS波群主波方向相反（呈背離關係）的繼發性ST-T改變。但在此心電圖中，僅III導聯出現細微的與QRS波群同向的ST段抬高，I導聯和aVL導聯出現了與之相對應的同向 ST段壓低。雖然不符合改良Sgarbossa標準中ST段抬高≥1mm且與QRS波主波方向一致的標準，但V1導聯ST段高於V2導聯，V2-V6導聯的輕度同向ST段壓低。這符合起搏心律下的Aslanger模式，提示存在下壁閉塞性心肌梗死（OMI），同時伴有嚴重狹窄。此外，後續出現的多形性室性心動過速，在存在缺血癥狀的情況下，提示OMI導致電活動不穩定。因此，儘管患者不符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）標準，但從臨床和心電圖表現來看，該患者仍具備啟動心臟導管室的指徵。

討論

一般來說，緊急血運重建僅適用於心電圖符合STEMI標準的患者，而這一標準並不適用於起搏心律患者。然而，美國心臟病學會（ACC）關於急診急性胸痛評估和處理專家共識決策路徑提示：STEMI診斷標準會使相當一部分急性冠狀動脈閉塞病例漏診，急診臨床醫師應關注血管閉塞的其他徵象。共識推薦的循證工具之一是改良的Sgarbossa標準，該標準是為左束支傳導阻滯而制定的，並且已在心室起搏心律（包括雙心室起搏）的情況下得到驗證。

如果有任一導聯出現以下情況之一，則該標準診斷OMI的敏感性可達81%：①ST段同向抬高1 mm，②V1- V3導聯ST段同向壓低1 mm，或③ST段反向抬高且ST段抬高幅度與S波幅度比值大於25%。換而言之，判斷反向ST段抬高是否異常需結合振幅比值。在左束支傳導阻滯患者中開展的改良Sgarbossa標準的驗證研究顯示，在4例急性心肌梗死伴三支病變或左主幹病變（罪犯血管為非閉塞性）的患者中，3例出現aVR導聯反向ST段抬高，2例出現III、aVF、V5和V6導聯有不恰當的st段壓低。上述病例僅表現為心內膜下心肌缺血的心電圖表現，而本文病例同時表現為心內膜下心肌缺血和輕微的下壁OMI。

Aslanger團隊還在6.3%的非STEMI患者中發現了一種特定的心電圖模式：①III導聯存在ST段抬高，但其他下壁導聯無ST段抬高；②V1導聯ST段高於V2到來年；③V4至V6任一導聯出現ST段壓低。該模式提示OMI合併其他嚴重冠脈狹窄，雖不符合STEMI診斷標準，但這類患者存在延遲再灌注風險。

評估潛在急性冠脈綜合徵的目標並非單純識別ST段抬高，而是在於發現急性冠脈閉塞（OMI）。這一診斷不僅僅是基於心電圖，即使是先進的心電圖判讀技術對於OMI的敏感性也並非100%。因此，現行非STEMI指南要求對存在難治性心肌缺血或存在電活動/血流動力學不穩定的患者實施緊急再灌注治療，但臨床實踐中鮮少嚴格執行。

臨床診療經過

該心電圖做出判讀為“無ST段抬高”，未能識別其細微改變。首次高敏肌鈣蛋白I顯著升高（12000 ng/L，正常值<26 ng/L），且患者出現電活動不穩定，多形性室性心動過速發作。但該患者仍被診斷為非STEMI，入院至置管時間為20小時。血管造影提示右冠狀動脈100%閉塞，左前降支狹窄85%，左支狹窄80%，肌鈣蛋白峰值29000 ng/L。

要點

➤傳統STEMI診斷標準會使相當一部分的OMI病例漏診，且不適用於QRS波群顯著異常的情況。

➤改良的Sgarbossa標準有助於識別左束支傳導阻滯和起搏心律中的OMI。

➤Aslanger模式提示下壁OMI合併其他嚴重冠脈狹窄，表現為：①僅III導聯st段抬高，②v1導聯ST段抬高＞V2到來年，③V4-V6導聯ST段壓低。

➤難治性心肌缺血或電活動/血流動力學不穩定是緊急再灌注的指徵，無需受限於心電圖表現。

信源：

McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW. Chest Pain, Paced Rhythm, and 2 Missed Indications for Emergent Reperfusion. JAMA Intern Med. 2023 Jun 1;183(6):598-599. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0096. PMID: 37010835.

醫脈通是專業的線上醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。