患者男性，50歲，患有原發性甲狀腺功能減退症，因低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高至心臟科就診。患者自4周前開始服用左甲狀腺素（50µg，每日一次），甲狀腺功能減退症狀有所改善，但仍存在乏力和便秘症狀。患者無臨床心臟病家族史，母親患有高血壓。否認胸痛或呼吸困難病史。
就診時生命體徵及體重指數（BMI）：血壓 120/85 mmHg；心率 60次/分；體溫 36.4℃；血氧飽和度 97.6°F；體重 77kg；身高 178cm；BMI 24 kg/m²。
查體可見輕度眶周水腫及足部水腫。甲狀腺質韌、無觸痛、活動度良好，體積約為正常兩倍。餘查體未見明顯異常。
實驗室檢查結果：促甲狀腺激素（TSH） 70 mIU/mL（正常範圍0.5-5.0 mIU/L）；遊離甲狀腺素（T4） 0.4 ng/dL（正常範圍0.7-1.9 ng/dL）；總膽固醇 315 mg/dL（8.1 mmol/L）；LDL-C 200 mg/dL（5.8 mmol/L）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 65 mg/dL（1.7 mmol/L）；甘油三酯（TG） 250 mg/dL（2.8 mmol/L）；糖化血紅蛋白（HbA1c） 5.0%。
根據患者的病史、臨床表現和實驗室檢查結果，該患者下一步最合適的血脂管理措施是什麼？
A.啟用阿託伐他汀10mg，每日一次
B.啟用瑞舒伐他汀10mg，每日一次
C.聯合啟用他汀類藥物和前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑
D.在左甲狀腺素治療期間監測血脂，患者甲狀腺功能恢復正常後重新評估血脂水平
E.將左甲狀腺素增至75µg每日一次，並啟動低劑量他汀類藥物治療
解析：
該50歲男性患有甲狀腺功能減退症，在服用左甲狀腺素50µg治療期間存在乏力、便秘、甲狀腺腫大和眶周水腫等症狀。患者目前用藥4周，通常需治療6-8周達到穩定狀態。
患者由於甲狀腺激素分泌不足繼發高膽固醇血癥。在制定下一步管理方案時，需重點考慮內分泌疾病對脂質代謝的影響。甲狀腺功能減退患者脂質代謝減慢，LDL-C、TG和HDL-C可能升高。此外，甲狀腺功能減退症患者發生肌病和肌酸激酶水平升高的風險增加，他汀類藥物治療與甲狀腺功能減退症患者的肌酸激酶水平升高和肌病相關。
因此，對於甲狀腺功能減退症患者，治療甲狀腺疾病並使TSH水平恢復正常是評估和治療血脂異常的最佳方法。
參考答案：D
多項研究及薈萃分析證實，用於治療甲狀腺功能減退症的左甲狀腺素可降低LDL-C和TG水平，而針對甲狀腺功能亢進症的治療（抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術治療）則會升高LDL-C和TG水平。一項納入72項研究（針對臨床甲狀腺功能減退症）的大型薈萃分析，評估了甲狀腺功能減退症治療後LDL-C和TG的變化。
在這些研究中，左甲狀腺素治療的隨訪時間範圍從小於3個月、3至6個月到大於6個月不等，研究結果顯示，患者的LDL-C水平平均降低41.11 mg/dL，HDL-C水平降低4.14 mg/dL，TG水平降低27 mg/dL。所有變化均具有統計學意義，且血脂改善程度與治療時長無關。
基於上述證據，2020年美國內分泌協會《臨床實踐指南：內分泌疾病患者的血脂管理》建議，在啟動降脂藥物治療前，需排除甲狀腺功能減退症所導致的高脂血症。為確保血脂評估的準確性，對於患有甲狀腺功能減退症的患者，建議暫緩降脂治療直至甲狀腺功能恢復正常。
來源：Connie B. Newman. Optimal Management of Dyslipidemia in 50-Year-Old Man With Hypothyroidism. Medscape. October 31, 2023.