來源 | 醫脈通
作者 | 王玉偉
老太太今年85歲，多次因心衰住院，豐富的就診經歷讓家屬成了“半個醫生”。但“半個醫生”總有失手的時候，比如這次。
01
不再煩躁的心衰
3年前，老太太開始出現呼吸困難、活動時明顯，伴有煩躁不安、乏力、納差、雙下肢水腫，被醫生診斷為“缺血性心肌病、甲狀腺功能減退”，服用“阿司匹林、阿託伐他汀、美託洛爾、沙庫巴曲纈沙坦、呋塞米、螺內酯、左甲狀腺素鈉（25ug/日）”等藥物進行治療。
老太太的病情時有反覆，無論哪次病情加重，表現都非常相似：呼吸困難、煩躁不安。所以家屬也琢磨出了規律：只要老太太煩躁，就住院診療；如果老太太平靜，就門診開藥。
春節前，老太太的情況出奇得安穩，既沒有呼吸困難，也沒有煩躁不安，睡眠質量還相當得高！
但接診醫生卻不這麼認為，他在查體後得出結論：病情加重，得住院！
家屬一臉驚訝。
醫生說：“老太太雙肺滿布溼囉音，這是‘急性左心衰竭、肺水腫’的表現。”
家屬問：“以前心衰加重時，老太太都會煩躁不安，這次為什麼這麼安穩？”
醫生輕嘆一聲，“這怎麼能叫‘安穩’，這分明是‘神志淡漠’啊！”
醫生翻找著家屬帶來的藥品，阿司匹林、他汀等冠心病常規藥物一個不少，唯獨不見“左甲狀腺素鈉片”的蹤影，這就是老太太貌似安穩的禍根！
醫生不再廢話，連忙安排患者住院查甲狀腺功能，結果顯示嚴重的甲狀腺功能減退（促甲狀腺激素>100.000mIU/L，遊離三碘甲狀腺原1.71pmol/L，遊離甲狀腺素2.97pmol/L），NT-proBNP也顯著升高至11872.4pg/ml。
醫生於是採取了“左甲狀腺素鈉片50ug qd”的措施，這個劑量相比老太太之前的維持劑量翻了一倍，但仍然不能阻止疾病進展。
第三天，老太太依然精神不振、反應遲鈍，血壓一度降低至67/41mmHg、需要多巴胺維持，氧飽和度下降至88%、需要高流量吸氧支援。
再經內分泌科醫生會診，考慮“甲減危象”，建議“左甲狀腺素鈉片100ug qd 口服，氫化可的松200mg qd ivdrip，待血壓穩定後改為左甲狀腺素鈉50ug qd，氫化可的松逐漸減量。”
於是，左甲狀腺素用量再次翻倍，並聯合糖皮質激素。在隨後的治療中，老太太的精神狀態有所好轉，血壓回升至正常；隨著甲狀腺功能的好轉，NT-proBNP也逐步下降（表1）。
表1 住院期間甲功及NT-proBNP變化
在住院十多天後，老太太的病情趨於平穩，僅需口服藥物治療，醫生予以辦理出院。
02
甲減與心血管疾病
心力衰竭的6大常見誘因中最後一條：原有心臟病變加重或併發其他疾病，如冠心病發生心肌梗死，合併甲狀腺功能亢進症或貧血。
甲亢對心血管疾病的影響常被關注，但甲減對心血管疾病的表現隱匿，常被忽略。甲減患者的典型心血管症狀為心律減慢、舒張期高血壓、脈壓縮小、心前區不適、心尖衝動減弱，在甲狀腺功能恢復正常後，上述症狀均消失，並且全身血管阻力下降（表2）。
表2 甲狀腺疾病的心血管變化
甲減時，肝臟LDL受體數量下降影響LDL代謝，膽固醇7α羥化酶活性下降導致總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增加，增加幅度與血清TSH升高程度一致，故可促進甲減患者發生動脈粥樣硬化、冠狀動脈和全身血管疾病。
30%的甲減患者的血清肌酸激酶（CK）上升50%至10倍，其中96%以上是肌肉型CK-MM，啟動標準口服甲狀腺素替代治療後，CK緩慢下降的半衰期約為14天。
甲減患者可出現心包積液，30%的患者可有少量至中量積液，大量積液相對少見，但心臟壓塞導致血流動力學變化的情況也可以出現。
由於離子通道表達和副交感神經功能的變化，甲減患者的心電圖表現為竇性心動過緩、低電壓、動作電位時程和QT間期延長，而QT前期延長易導致室性心律失常發生，這些改變可在替代治療後得到改善或完全緩解。
03
黏液性水腫昏迷
本例患者在住院期間出現血壓減低等病情惡化，考慮“甲減危象”，即“黏液性水腫昏迷”，是甲狀腺病情加重的嚴重狀態，發病率低但死亡率高。
黏液性水腫昏迷患者主要表現為中樞神經系統功能障礙、體溫調節不良和心肺功能失代償，精神狀態改變可表現為定向障礙、極度嗜睡或昏迷。
從黏液性水腫到昏迷的過程為2周至20年不等，很多患者早期未出現昏迷，被診斷為腦血管疾病或肌無力，繼而出現昏迷方才意識到是甲減危象。
黏液性水腫昏迷的治療主要為以下6個方面：
1.補充甲狀腺激素。首選碘塞羅寧靜脈注射，首次40~120 ug，以後每6小時5~15 ug，至患者清醒改為口服；或首次靜注左甲狀腺素 200~400 ug，以後每日注射1.6 ug/kg，待患者甦醒後改為口服；如無注射劑，可碘塞羅寧片劑鼻飼（20~30ug/次，每4-6小時1次）成左甲狀腺素片劑（200~400 ug/d）或幹甲狀腺片（30~60 mg/次，每4~6小時1次），清醒後改為口服；有心臟病者起始量為常規用量的1/5~1/4。
2.吸氧、保溫、保持呼吸道通暢、必要時行氣管切開、機械通氣。
3.氫化可的松靜脈滴注，200~400mg/d，待患者清醒及血壓穩定後減量。
4.根據需要補液，但是入水量不宜過多，並監測心肺功能、水電解質、酸鹼平衡及尿量等。
5.控制感染，治療原發疾病。
6.其他支援療法並加強護理。
經過規範治療，老太太的甲減危象得以逆轉，但這場危機為醫患雙方敲響了警鐘。
甲減對心血管系統的侵蝕往往隱匿無聲，其引發的“神志淡漠”極易掩蓋心衰惡化真相。無論甲亢還是甲減，都需要定期複查甲功，需要系統評估、規範用藥、多學科協作。
責編｜米子
封面圖來源｜視覺中國
