近40年來，我國代謝異常疾病發病率快速上升，使我國成為全球代謝異常人群最多的國家。目前已有大量研究證實，代謝異常與心血管疾病、慢性腎病及不良心血管和腎臟結局密切相關，已成為我國居民全因死亡、心血管和腎臟疾病死亡的主要基礎性疾病，並帶來了沉重的醫療和社會負擔。自2023年美國心臟協會（AHA）提出了心-腎-代謝綜合徵（CKM）概念以來，2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病的管理策略正在發生革命性的變化，CKM綜合管理理念得到了越來越多的關注。基於此，在第三屆國際心血管代謝大會上，醫脈通特邀武漢大學人民醫院黃愷教授圍繞CKM綜合徵的管理、進展及未來展望進行深入探討，並對新近釋出的《高血壓合併糖尿病患者心血管-腎臟-代謝綜合管理專家共識（2024）》進行解讀，以期為臨床實踐提供指導。
醫脈通：2023年AHA提出了CKM綜合徵的概念。您認為這一概念的提出對臨床實踐有何重要意義？目前在心血管-腎臟-代謝綜合管理方面，臨床面臨的最大挑戰或關鍵問題是什麼？
黃愷教授
武漢大學人民醫院
2023年AHA正式提出CKM綜合徵的概念。這一概念的提出主要是基於目前美國、中國及其他很多工業化國家面臨的重大公共衛生挑戰——代謝異常疾病發病率的迅速上升。
超重、肥胖、糖尿病前期或糖尿病，都會造成全身多個器官組織損害，主要累及大腦、心臟、腎臟等靶器官，顯著增加卒中、心肌梗死或射血分數保留的心衰（HFpEF）、腎功能不全甚至腎臟衰竭的發生風險。在這種情況下，AHA提出了心血管-腎臟-代謝綜合徵的概念，其核心機制是代謝異常導致心血管和腎臟損害。
之所以將心血管和腎臟單獨提出來，是因為二者都是人體非常重要的器官。心血管系統不僅為心臟供應血液，同時也承擔大腦及外周血管組織的血液供應；腎臟參與代謝廢物清除及體液平衡調節，二者均是人體非常重要的器官。長期的代謝異常會導致腎臟損害，而這種腎臟損害則會加重心血管損害，構成代謝-心血管-腎臟損害的惡性迴圈。代謝是基礎，心血管和腎臟疾病相互作用，引發全身性疾病。這一病理生理過程就稱為CKM綜合徵。
CKM綜合徵概念的提出更體現了將人體作為一個整體管理的系統思維，強調對於代謝異常患者的干預要同時考慮藥物或其他處理手段，實現多個靶器官保護。
醫脈通：近日，《高血壓合併糖尿病患者心血管-腎臟-代謝綜合管理專家共識（2024）》重磅釋出。作為共識的共同執筆人及通訊作者，您認為，該共識的釋出對該患者群體的臨床管理有何重要意義？
黃愷教授
武漢大學人民醫院
在CKM綜合徵患者中，高血壓和糖尿病是直接導致心腦血管事件及腎臟事件增加的兩大主要併發症或共病。
眾所周知，高血壓不僅對心臟功能產生直接影響，更會促進全身血管系統動脈粥樣硬化形成，同時還會導致腎臟功能損害及視網膜血管病變，甚至導致視網膜血管出血等併發症。糖尿病同樣具有多系統損害特徵，其靶器官損害基本與高血壓類似，包括腦血管、心血管、外周血管、腎臟等。因此，二者同時存在時，會進一步加速靶器官損害，導致HFpEF、動脈粥樣硬化、心肌梗死、卒中、腎功能衰竭等疾病的發生風險增加。
基於這一嚴峻的臨床現狀，在霍勇教授和紀立農教授的帶領下，心血管代謝聯盟組織了包括內分泌科、腎臟科、肝病科、眼科、呼吸科以及耳鼻喉科等在內的多學科專家，進行跨學科協作，圍繞高血壓和糖尿病這兩種具有嚴重不良預後的共病，深入探討代謝異常患者的最佳化管理策略，旨在減少心腦腎及代謝性疾病發生風險，改善患者生活質量。所以，該共識的釋出及推廣，對於我國心血管代謝疾病防治領域具有非常好的正面作用和實踐價值。
需要強調的是，我國廣大農村地區及基層醫療衛生機構的醫務工作者將是中國慢病管理的主要實踐者和執行者。據既往資料統計，中國高血壓、糖尿病及糖尿病前期患者，包括合併肥胖、高脂血症等代謝異常的極高危人群總數約6~7億。然而，我國心血管內科和心血管外科醫師總數可能僅有6~7萬人，單靠專科醫師難以管理如此龐大的慢病患者群體。因此，廣大的基層醫生要擔負起慢病管理的職責。
鑑於基層醫生日常工作中較少接觸專科疾病治療領域的前沿進展和內容，我們期望透過本次共識的制定及未來幾個月在全國範圍內的推廣活動，讓基層醫生非常輕鬆、便捷地獲取到領域內最前沿的診療知識，從而提升其臨床實踐能力，更好地在實踐過程中管理好患者，降低主要危險人群的發病風險。
醫脈通：近年來，GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑等藥物在CKM綜合徵管理中展現出顯著效果。能否請您具體分享一下，在CKM管理藥物治療方面近年來有哪些值得關注的新進展？未來還有哪些新興療法值得期待？
黃愷教授
武漢大學人民醫院
近年來，心血管代謝領域非常活躍，其原因在於一系列新型藥物和療法的湧現。
在藥物治療方面，近十年來，GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑在臨床的廣泛使用，有效地解決了既往糖尿病患者血糖控制達標但心腦血管事件風險未顯著下降的臨床難題。現在，雙受體激動劑，如替爾泊肽，尤其值得關注。這類藥物可以在減輕體重的同時，有望進一步減少心血管事件發生。此外，第三代醛固酮受體拮抗劑非奈利酮可以有效減少心血管疾病患者因心衰住院的次數，改善一級終點，而且在糖尿病合併心衰患者中，可以進一步降低相關心衰事件的發生率和死亡率，同時還可以減少腎臟損害。因此，非奈利酮也是非常值得期待的、能夠在中國臨床實踐中得到廣泛應用的一類藥物。除上述藥物以外，像英克司蘭等創新降脂藥物也值得關注。此類藥物可透過干擾蛋白質合成或抑制PCSK9生成，實現強效、長期降脂。
在非藥物治療方面，透過外科減重手術等測量來減輕或控制體重同樣具有一定的前景。
展望未來，心血管代謝領域仍有諸多值得期待或亟待突破的研究方向。眾所周知，脂蛋白(a)[Lp(a)]在動脈粥樣硬化發生發展中的作用日益受到重視和關注，針對Lp(a)升高導致動脈粥樣硬化事件的新型藥物研發正在積極推進，有望能夠從血脂調控、體重管理等多個維度來有效降低患者心血管事件的發生風險，減少相關危險性。
醫脈通：CKM綜合徵的流行對全球醫療系統提出了嚴峻挑戰。展望未來，對於CKM臨床管理的未來發展方向，您有哪些期待和建議？
黃愷教授
武漢大學人民醫院
從臨床實踐來看，我國CKM防治仍面臨諸多挑戰，CKM管理任重而道遠。其原因主要在於以下三個方面。
首先，透過指南的制定及推廣等，目前我國大型醫療機構的CKM管理水平已基本與國際接軌。但在整體人群中，我們面臨的最大困難是缺乏高效、系統的篩查手段。資料分析顯示，中國糖尿病患者中僅有約36%的患者知曉自身患有糖尿病，超過60%的患者尚未被診斷。這一現狀嚴重製約了相關干預手段的實施。所以，當前的首要任務是增加投入，建立完善的篩查體系，將隱匿的糖尿病患者從人群中篩查出來，進而開展相關的針對性治療。由此可見，我國糖尿病管理的主要挑戰並非藥物或治療手段的不足，而是篩查體系仍不完善。
目前，我們正在進行的一項研究顯示，雖然糖尿病篩查可以透過空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖以及糖化血紅蛋白等方法進行，但實際上絕大多數醫院僅有空腹血糖這一種糖尿病篩查手段。然而，透過空腹血糖僅能篩查出30%~40%左右的糖尿病患者，剩餘超過50%~60%的糖尿病患者無法透過該方法被檢出。這也是我國糖尿病患者診斷率低下的主要原因之一。
因此，亟需將糖化血紅蛋白、OGTT 2小時血糖、空腹血糖這三種篩查方式納入到政府主導的篩查方案中，只有這樣才能夠真正地將糖尿病患者識別出來。這將是一項非常艱鉅的任務。
其次，從代謝異常發生、發展，到最後發生事件是一個漫長的過程，其間可能經過十幾年甚至二十幾年。在這漫長的無症狀期內，單純依靠專科醫生顯然無法滿足如此龐大的慢病管理需求，只有依靠基層醫療機構，包括鄉鎮衛生院和社群醫療服務中心的全科醫生團隊的積極參與和配合，才能更好的管理數億級的高危人群。
此外，為了更好地管理這部分患者，我們急需引入人工智慧技術。面對中國將近半數人口存在代謝異常的嚴峻現實，單純依靠醫生干預顯然難以應對。如何充分利用人工智慧及可穿戴裝置，將其引入到慢病管理系統中來，是廣大科研工作者以及臨床醫生共同面臨的巨大挑戰。我們也相信，隨著科研、產業及臨床需求三方的有機結合，這一問題終將得到有效解決。
專家簡介
黃愷 教授
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武漢大學人民醫院（湖北省人民醫院）黨委書記
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教育部長江學者特聘教授、國家衛生健康突出貢獻中青年專家、湖北省醫學領軍人才（第一層次）、美國心臟病學院Fellow(FACC）、代謝異常和血管衰老湖北省重點實驗室主任、湖北省代謝性心血管疾病臨床醫學研究中心主任。兼任中國醫師協會高血壓專委會和胸痛專委會常委、中華醫學會心血管分會委員、湖北省預防醫學會副會長、湖北省醫學會內科學分會主任委員、中國胸痛中心聯盟副主席、湖北省胸痛中心聯盟主席、《中華心血管病雜誌(網路版)》副主編、《中國醫學前沿雜誌電子版》副主編。
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主要從事代謝異常相關心血管疾病的臨床與研究工作。主持二十餘項國家和省部級重大和重點專案研究，在國際著名期刊上共發表SCI 論文160餘篇，並獲多項國家發明專利。主持的研究先後榮獲湖北省科技進步一等獎、中華醫學科技獎一等獎、湖北省自然科學一等獎（均排名第一） 。2024年被評為“華中卓越學者”， 2022榮獲第五屆人民名醫“卓越建樹”稱號。