深度解析肺動脈高壓診治臨床路徑，助力基層診療水平提升︱5.5世界肺動脈高壓日

肺動脈高壓（PH）是一種常見的血液動力學異常狀態，涉及多學科、多系統，診療難度大，致死率、致殘率高，嚴重威脅我國居民的生命健康。在第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）期間，中國醫學科學院阜外醫院的柳志紅教授帶來了題為“中國肺動脈高壓診治臨床路徑”的精彩報告。適逢世界肺動脈高壓日，小編整理了報告的要點內容，以饗讀者！

PH概述

PH是以肺動脈壓力升高為特徵的一種異常的血流動力學狀態和病理生理綜合徵。研究顯示，PH在全球人群中的患病率約為1%，65歲以上人群中的患病率高達10%。PH致殘率、致死率高，已成為嚴重威脅人類的全球性健康問題。

目前，我國基層醫療機構在肺血管病的診治能力上存在不足，綜合管理意識薄弱。為了提升各級醫療機構的整體診治能力，規範診療行為，多學科專家共同制定了一套簡潔、操作性強的診治路徑—《中國肺動脈高壓診治臨床路徑》。

定義和分類

PH的血液動力學定義

PH的血流動力學定義是指在海平面、靜息狀態下，經右心導管檢查（RHC）測定的肺動脈平均壓（mPAP）＞20mmHg。

根據肺動脈楔壓（PAWP）和肺血管阻力（PVR）將PH分為毛細血管前性PH、單純型毛細血管後性PH和混合型毛細血管後性PH三類（表1）。

表1 肺動脈高壓血液動力學定義

PH的臨床分類

臨床上根據PH發生的病理生理機制、臨床表現、血流動力學特點以及治療的不同可分為五大類，包括動脈型肺動脈高壓（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺動脈阻塞所致PH和機制未明和（或）多因素所致PH（表2）。其中，第二類左心疾病所致PH最常見，佔PH人群中65%~80%，第三類肺病和（或）低氧所致肺動脈高壓佔比10%。

表2 肺動脈高壓的臨床分類

診斷流程

超聲心動圖是疑診PH的首選的篩查方法。篩查PH時，還需結合其他超聲心動圖徵象對存在PH的可能性進行分級。超聲心動圖除了做篩查工具外，還可提示肺動脈高壓的病因以及評估肺動脈高壓患者的預後（圖1）。

圖1超聲心動圖評估PH可能性的流程

RHC是診斷PH的金標準，尤其是PAH和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），需要透過RHC進行確診。對特發性PAH（IPAH）、可遺傳性PAH（HPAH）、藥物和毒物相關PAH患者首次行RHC時，如果患者無明顯右心衰竭應行急性血管反應試驗，以篩選出對鈣通道阻滯劑（CCB）治療有效的PAH患者。

PH確診後需明確其病因，篩查PAH相關疾病、左心疾病、肺病/低氧相關疾病、肺動脈阻塞性疾病、罕見/少見病因。其中左心疾病所致PH是最常見的PH型別。

治療策略

不同型別的PH治療策略不同，治療前需明確PH的病因、性質、嚴重程度以確定治療方案。

PAH的治療方案

圖2 PAH的治療流程

（1）CCB

急性血管反應試驗陽性的IPAH、HPAH、藥物和毒物相關PAH患者應接受最大耐受劑量的CCB，常用的CCB用法及不良反應見表3。未進行或急性血管反應試驗陰性的患者，停用CCB，否則可能出現低血壓、暈厥、右心衰竭等。應用CCB的患者應每3~6個月進行評估，觀察其安全性和有效性。

表3 常用CCB和靶向藥物的用法及常見不良反應

（2）靶向藥物

急性血管反應試驗陰性的患者需要給予靶向藥物治療。目前靶向藥物主要針對一氧化氮、內皮素和前列環素三條通路，每條通路有不同的作用靶點（表3）。

無心肺合併症的PAH患者，應根據危險分層採用靶向藥物治療：低危、中危患者口服靶向藥物聯合治療，高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環素類似物的聯合治療。每3~6個月隨訪，低危患者維持原方案；中低危患者予序貫聯合不同通路靶向藥物治療，或將磷酸二酯酶-5抑制劑（PDE5i）升級為可溶性鳥苷酸環化酶激動劑；中高危、高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環素類似物的聯合治療。有心肺合併症的患者，建議口服單藥起始，定期隨訪，根據病情給予個體化治療。

（3）病因治療

藥物和毒物相關PAH：應儘快停用相關藥物和毒物，中危、高危PAH患者可立即進行PAH治療，低危PAH患者在停用可疑藥物和毒物3個月後重新評估，若血液動力學未恢復正常可進行PAH治療。
結締組織病相關PAH：應在風溼免疫科接受結締組織病的規範治療，同時根據危險分層給予PAH靶向藥物治療，儘早達到並維持在低危狀態。
先天性心臟病相關PAH：無創性檢查提示存在明顯PH者，必須行RHC評估缺損閉合指徵。PVR＞5WU者，建議轉診至PH中心行PAH治療，3~6個月後再進行評估。
門靜脈高壓相關PAH：應積極治療基礎肝臟疾病，儘早進行肝移植評估。mPAP＞45mmHg是肝移植治療的絕對禁忌證。
人類免疫缺陷病毒感染相關PAH：應進行抗逆轉錄病毒治療。
具有靜脈或毛細血管受累徵象的PAH：肺移植或心肺聯合移植是這類患者長期生存的治療手段，確診後應儘早進行移植評估。對於不能接受肺移植的患者，可以謹慎使用靶向藥物。建議起始單藥治療，並密切監測病情變化。

（4）機械迴圈支援

重症PAH患者如有肺移植或恢復的可能，可考慮外周靜脈-動脈體外膜氧合和插入肺動脈和肺靜脈或左心房之間的無泵型膜式氧合器。

（5）手術及介入治療

球囊擴張房間隔造口術和Potts分流術：建議作為經充分內科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療。由於操作過程複雜，死亡風險高，應在有經驗的中心進行評估和操作。
肺移植或心肺聯合移植：PAH患者經充分內科治療後仍處於中高危或高危狀態，以及需要靜脈應用前列環素藥物和已知或可疑肺靜脈閉塞病或肺毛細血管瘤病患者建議移植評估。
肺動脈去神經術：該手術主要用作藥物治療無效、小於70週歲的特發性PH、先天性心臟病相關PH和結締組織病相關PH成人患者的輔助治療。

CTEPH的治療方案

依據CTEPH患者血栓所累及部位、病情嚴重程度以及合併症決定治療策略。

基礎治療：若無抗凝禁忌，需終身抗凝。抗凝藥物可選擇華法林，使國際標準化比值（INR）維持在2~3。
肺動脈內膜剝脫術（PEA）：是治療CTEPH最有效的方法，透過切除肺動脈血栓內膜，可以恢復肺血液動力學和改善活動耐量。
球囊肺動脈成形術（BPA）：經多學科討論因各種原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考慮行BPA治療。
藥物治療：利奧西呱是目前唯一有CTEPH適應證的靶向藥物，可用於不能手術或術後持續或復發的CTEPH患者。
多模式綜合治療策略：CTEPH患者往往同時存在近端病變、遠端病變和微血管病變，建議轉診至PH中心，透過多學科團隊全面評估，採用PEA、BPA和靶向藥物的多模式綜合治療策略，定期隨訪。

其它病因所致PH

左心疾病所致PH：對於重度混合型毛細血管後性PH（如PVR>5WU）患者，建議轉診至PH中心，採用個體化治療策略，密切監測的情況下可考慮應用PDE5I。
肺病和（或）低氧所致PH：有適應證的患者可行家庭氧療和無創通氣治療、對於符合條件的肺病合併PH患者應行肺移植評估。肺病合併重度PH的患者（如PVR>5WU）轉診至PH中心，採用個體化治療。
機制未明/多因素所致PH：不常規推薦靶向藥物用於這類患者，主要是針對原發病進行個體化治療。

轉診

有PAH/CTEPH危險因素或病情危重的患者需及時轉診至PH中心（圖3）。

圖3疑診肺動脈高壓患者的轉診流程

總結

中國在肺動脈高壓的診治上取得了顯著進展，特別是在多學科合作和個體化治療策略方面。透過制定和實施臨床路徑，提升了基層醫療機構的診治能力，規範了PAH的診治行為。同時，為了降低PAH的致死率和致殘率，對高危人群的定期篩查和早期干預十分重要。隨著多學科團隊的合作和綜合管理的推進，PAH患者的預後有望得到進一步改善。

專家簡介

柳志紅教授

主任醫師（二級），協和醫大醫學博士，博士研究生導師
阜外醫院呼吸與肺血管病中心主任
美國心臟病學會會員（FACC）
國家心血管病專家委員會委員兼右心與肺血管病專業委員會常務副主任委員
國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯盟理事長
國家心血管系統疾病醫療質量控制中心肺動脈高壓質控工作組組長
中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組副組長
國家衛健委心血管藥物臨床研究重點實驗室學委會委員
國家心血管病臨床醫學研究中心PI
中國老年醫學會睡眠科學分會副主任委員兼心肺學組組長
中國醫師協會睡眠醫學專委會常委兼心血管學組組長
中國女醫師協會心臟與血管專業委員會副主任委員
北京市醫學獎勵基金會心肺迴圈專業委員會主任委員等
先後承擔國家、省部級等有關肺動脈高壓、肺栓塞、睡眠呼吸障礙相關課題20餘項，主持、參加國內外多中心臨床試驗20餘項。發表論文380餘篇（以第一或通訊作者發表SCI論文100篇），作為通訊/共同作者發表的著作被24部國際指南/共識/宣告等指導性檔案引用。個人H-指數28。