無痛腸鏡檢查致患者誤吸死亡案例分析及反思

一、病例簡介

患者男性，68 歲，60kg，因疑不完全性腸梗阻行腸鏡檢查。患者 1 年前因直腸癌行 Mellies 手術、人工肛門，放射治療 2 個多月。本次入院後經胃腸減壓等處理，腹痛腹脹無明顯好轉，並出現腎功能衰竭的表現。

腸鏡檢查前常規禁食，保留胃腸減壓。上午 10:00開始麻醉，鼻導管吸氧，用藥為芬太尼 0.05 mg，丙泊酚 120 mg靜脈緩注，安靜入睡。監護提示：ECG竇性心律，HR 95次／min，BP 130／80 mmHg，SpO2 99％。

經人工肛門插入腸鏡，腸鏡置入不順，為了使腸鏡順利透過腸管，消化科檢查醫生不斷地向患者腸腔內注入空氣，腹部逐漸膨隆，在檢查約 5min 時，患者突然從口腔湧出大量的糞臭水樣液體約 300ml。麻醉醫生髮現後立即將患者頭偏向一側，同時用吸引器反覆口腔吸引，清理完畢口腔後，患者完全甦醒，呼吸急促，應答切題。

聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯囉音。即予地塞米松 10mg 靜脈注射。期間 SpO2 迅即下降至 80％左右，HR 120次／min，BP 140／85 mmHg。密切觀察患者，繼續給予鼻導管 4L／min吸氧 1h，血壓無明顯變化，但 SpO2 始終在 70％～80％之間。當即送入放射科攝 x 線胸片，顯示：雙肺文理清晰。隨後將患者送人 ICU，予甲強龍、喘定（二羥炳茶鹼）、大劑量抗生素、人血白蛋白、補液、維持水電解質平衡等對症支援療法，同時用面罩吸氧，觀察約 1 個多小時，SpO2 仍然在70％～80％之間。

下午 1 點在靜脈注射丙泊酚 50mg、卡肌寧 25mg 後行氣管插管、呼吸機正壓通氣，Fi02 60％，RR 16次／min，VT 500 ml，PEEP 10 cmH2O，再次攝床旁 x 線胸片顯示：雙肺有輕度瀰漫性浸潤改變。聽診雙肺呼吸音減低。HR 100~120 次／min，BP 130~145／75-85 mmHg之間；應用呼吸機 30min 後動脈血氣 pH 7.56、BE 1mEq／L、TCO2 21.2 mmol／L、Pa02 60 mmHg、SatO2 55.7％。

先後改變 FiO2，為 100％和70％，其餘呼吸機設定呼吸引數不變，前者 SpO2 暫可維持在 85％～90％，後者則與 FiO2 60％時無明顯差異，但血氣檢測結果均無明顯改善；複查床旁 x 線胸片顯示：雙肺斑片狀改變。在 ICU 搶救 36h，最終因 ARDS 導致迴圈和呼吸衰竭。

二、死亡原因分析

本例病程具有如下顯著特點：

1、明確的返流和誤吸事實，與酸性胃液誤吸綜合徵比較，本例誤吸物主要是腸內容物，量大且成分複雜，非常罕見；

2、即發的呼吸急促、心率加快等症狀；

3、即發和持續的低氧血癥，SpO2 始終維持在低水平，即使在機械通氣條件下，多次動脈血氣檢測顯示 PaO2 ≤60mmHg，尤其是氧合指數(PaO2/FiO2)＜200；

4、後兩次 X 線胸片顯示雙肺從瀰漫性浸潤到融合成斑片狀的病理過程。

這些均符合急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合徵診斷標準。而從其典型的呼吸窘迫表現和病程的急進性以及前後監測指標分析，患者原有的癌腫、衰竭體質和腎功能衰竭作為直接死因亦可排除，但很可能加速了 ARDS 的發展而最終死於多器官功能衰竭。

三、誤吸後的早期診斷和治療是關鍵

本例在誤吸後 2h 內，視診無明顯發紺；聽診雙肺清晰；X 線胸片也未示異常，正是這些 ALI 和 ARDS 的早期三無特點導致了醫師的診斷失誤。

病例雖然即刻清理了口、咽部分泌物，避免了急性呼吸道梗阻，但早期沒有采取更有力的搶救措施處理下呼吸道，造成吸入性肺炎，並出現 ALI 和 ARDS 等嚴重併發症。

研究認為 ALI 和 ARDS 發生機制比傳統標準認為的吸入物 pH＜2.5、量＞25ml 更為複雜，病死率隨 ARDS 進展而增高，故判定誤吸後早期即應按 ALI 和 ARDS 治療：應立即清理和重建氣道並用生理鹽水反覆沖洗。

為兼顧通氣，最好是經雙腔導管分別沖洗兩側支氣管；機械正壓通氣糾正低氧血癥；激素和抗生素應用等。本例等到X線胸片異常和體徵明顯時已殆失搶救最佳時機。

四、經驗教訓

運用無痛技術時需注意患者的氣道保護，本例雖在檢查時放置了胃管且引流通暢，但胃管並不能減除腸腔壓力。由於腸鏡檢查時向腸腔內注入大量空氣，將腸腔內容物反推入胃，致壓力驟增，造成腸、胃內容物反流。又因為患者在靜脈全麻下，喉反射消失，終究造成誤吸。

由於無痛胃腸鏡檢查和無痛人流術等手術時間較短，麻醉方法普遍常規採用靜脈麻醉不插管，所以患者的氣道保護尤為重要，麻醉前評估需要嚴格把握適應症，並按要求嚴格禁食禁飲。對於腸梗阻患者要做胃腸鏡檢查最好選擇普通胃腸鏡檢查，不要麻醉。如果非要做無痛胃腸鏡，安全期間最好在手術室氣管插管下進行，否則，如本案例，發生反流誤吸在所難免。一旦對簿公堂，麻醉肯定脫不了關係。為了患者的生命，為了保護好自己，麻醉醫生首要考慮因素應該是患者的生命安全，其次才應該是病人的舒適，難道不是嗎？如果放棄生命安全一味的去追求所謂的舒適醫療，那豈不是本末倒置，抓了芝麻，丟了西瓜？讓人貽笑大方！

五、反流誤吸的急救

嘔吐反流誤吸與圍術期麻醉處理不當有關，麻醉醫生應有較強的防範意識，才能及時發現並採取有效措施，以減輕和防止肺組織的損害及其它嚴重的併發症。採取的具體措施有：

1.建立人工氣道：一旦發現病人發生誤吸後，應立即將病人的頭偏向一側，並置於頭低位，充分吸盡口、咽腔的胃內容物。若病人牙關緊閉，發紺明顯，提示嚴重缺氧，應立即行環甲膜穿刺或緊急氣管切開，排除異物，並人工通氣給氧。通氣模式首選呼氣末正壓通氣(PEEP)5—8cmH2O，持續呼吸道正壓(CPAP)也有一定療效，以恢復肺容量和肺內分流接近生理水平。

2.肺泡灌洗：氣管插管完成後應立即行氣管內吸引和肺泡灌洗。灌洗液可用生理鹽水或加用抗菌素的生理鹽水，每次5~10mL，反覆沖洗，直至吸出液為清亮為止。重症患者提倡進行雙腔氣管導管插管下的大容量肺泡灌洗。對阻塞嚴重的患者及時使用纖維支氣管鏡從支氣管內夾取大的異物，以改善氣道阻塞的症狀。

3.糖皮質激素及抗生素：激素可以減少多形核白細胞(PMN)聚集，抑制巨噬細胞產生腫瘤壞死因子(TNF)，抑制白細胞的反應和細胞因子的產生，抑制補體活性。誤吸後肺的防禦機制受損。誤吸的內容物本身含有細菌，肺部感染的發生率為20％～25％，用足量抗生素抗感染治療。

4.支氣管和肺動脈擴張劑: 吸入性肺損傷後支氣管痙攣、肺順應性下降、氣道壓增加。吸入支氣管擴張劑可以擴張支氣管，改善V／Q比值。一氧化氮(NO)由於吸入後可快速與血紅蛋白結合，有選擇性擴張肺血管作用，使肺血管阻力顯著下降，降低肺內分流率，NO還可抑制血小板聚集和粘附。

5.利尿劑: 利尿劑在吸入性肺炎的患者使用的意義在於可以提高血管膠體滲透壓，從而減輕肺泡內滲出，提高氧合，減輕低氧血癥。

6.人工合成的肺表面活性物質：吸人性肺損傷的高死亡率部分因為II型肺泡上皮細胞的損傷，肺表面活性物質（PS）減少而致肺不張。給予外源性PS可增強肺泡的穩定性。近年來大量的動物實驗及臨床研究均表明胃內容物返流誤吸後早期使用人工合成表面活性物質治療對改善病情是有益的。

7.體外膜肺氧合技術(ECMO)：重症患者在使用呼吸機+(PEEP)時SpO2仍然低下時：可考慮使用體外膜肺氧合技術(ECMO)、靜脈內氣體交換，但未能明顯降低死亡率。

附：急性腸梗阻病人的反流量化評分

腸梗阻是急腹症病人常⻅的病因，患者病情緊急而危重複雜，術前常無充裕的時間進行全面檢查和麻醉前準備，需急症手術，麻醉危險性大，麻醉併發症發生率高，即便患者禁⻝時間很⻓發生返流誤吸的⻛險依然很高，一旦發生常常導致嚴重的後果，為此針對該類病人提出可量化的評分，以協助判斷：

六、親身經歷腸梗阻患者誤吸死亡後反思

這個患者讓我想起了10年前剛剛開始學麻醉時親身經歷的一例誤吸死亡手術患者。患者是一位76歲的老年女性，身高160cm,體重85kg，術前診斷:

1.乙狀結腸癌（晚期），2.不完全性腸梗阻，3.冠心病，4.高血壓病,5.糖尿病，6.肝腎功能不全，7.酸鹼平衡紊亂

原計劃採用姑息性治療，做乙狀結腸造口術。普外科醫生說患者已經五六天沒有進食了，在病房靠營養液維持生命。因為是夜間接班手術，上級醫生和我都抱有僥倖心理就沒有要求外科醫生放置胃管進行胃腸減壓，接好監護裝置，監測有創血壓後，手術床調節到頭高腳低位後上級醫師就開始麻醉誘導，誘導藥物:咪達唑侖1.5mg，丙泊酚125mg,芬太尼0.2mg，司可林100mg，我協助患者面罩給氧輔助呼吸，肌松藥物剛剛給完忽然見大量褐色液體從口腔噴湧而出瞬間充滿面罩，我立刻下意識拿掉面罩，把患者頭側向右側，可為時已晚，由於反流液體太多（估計有100ml），代教老師趕緊將手術床頭低位，用吸引器反覆吸引患者口腔反流物。同時聽診患者雙肺大量哮鳴音及溼羅音。脈氧迅速下降至60%左右，迅速插入氣管導管吸入純氧後脈氧最高維持在87%。

取消手術後帶氣管導管將患者送到ICU。在ICU用纖支鏡觀察發現患者雙側支氣管有很多點狀黑褐色吸入物，用生理鹽水反覆沖洗和吸引及肺泡灌洗效果均不明顯，根本沖洗不乾淨。第二天查胸部CT發現雙肺大面積炎性改變，第三天覆查胸部CT發現雙肺稱"白肺"改變，五天後患者因全身多器官功能衰竭而死亡。

痛定思痛，雖然之前在教科書上反覆看到反流誤吸的嚴重危害，包括工作後帶教老師的反覆強調提醒，但都沒有從心理上真正重視過。都說“紙上談兵終覺淺”，畢竟沒有遇到過，所以很多時候壓根兒就不會太過重視。有時候難免麻木，再加上偶爾抱有僥倖心理，最終釀成大錯。都說無知者無畏，這話一點不假，有些東西只有親身經歷了才會終生難忘，才會徹底覺醒，別人說再多也沒有用。

後來想想，如果當初堅持讓外科醫生放胃管進行胃腸減壓，如果當初嚴格按照飽胃麻醉方案進行清醒插管或快速誘導插管，如果防範措施再嚴密一點，準備再充分一點，如果當初思想上再重視一點，那位腸梗阻患者可能就不會發生反流誤吸，手術也不會取消，患者也不會那麼快死亡。但這個世界上唯一沒有如果，生命也絕對沒有第二次。

在以後的麻醉生涯中，看到飽胃患者我都望而生畏，謹小慎微，再也不敢有任何僥倖心理，都是按照最嚴格的防範措施實施麻醉。我不斷告誡自己，準備再充分一點，思想再重視一點，藥物再多核對一遍，犯錯的機會可能就少一點。患者生存的機會也許就多一點。

同事說，我是一招被蛇咬，十年怕井繩。我要說，作為一名合格的麻醉醫生，只有敬畏生命，才能守護生命。倘若對生命沒有敬畏之心，何來守護，怎麼能守護好生命？又怎麼對得起“生命的守護神”這麼崇高的榮譽稱號？

七、寫在最後

筆者以自己親身經歷告訴各位同行，反流誤吸貴在預防！貴在預防！貴在預防！一旦發生，再多的補救措施效果都不盡如人意，尤其是腸梗阻患者發生大量反流誤吸後，再多的補救措施都可能於事無補，效果甚微。

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