78歲患者突發心臟驟停！從誤診到生還，醫生的診斷思路為何“錯”了？ 2025-05-02 07:29 醫脈通心血管 經歷了氣管插管、氣管切開，再加上後來出現的院內呼吸道感染，讓患者的住院歷程充滿了坎坷。 來源 | 醫脈通 作者 | 王玉偉 01 患者，78歲男性，既往有高血脂病史。 最近4天，患者在體力活動時出現呼吸困難、左前胸侷限性輕度疼痛，懷疑自己得了心臟病，便來到了醫院就診。 經檢查，體溫38.0℃，心率115次/分，血壓113/79 mmHg，血氧飽和度93%，體格檢查未見明顯異常。 血氣分析：pH 7.48，pCO2 32mmHg，pO2 70mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 正待下一步檢查時，患者突然心室顫動導致心臟驟停。 好在高階生命支援比較到位，在積極電除顫、氣管插管、機械通氣等搶救措施25分鐘後，患者恢復自主迴圈。 查心電圖顯示交界區心律，頻發室性期前收縮，V1-V3導聯呈QS型、伴ST段抬高，I、aVL、V6導聯ST段壓低（見圖1）。 圖1：恢復自主迴圈後心電圖 床旁超聲心動圖顯示：主動脈瓣少量反流，室間隔嚴重運動減退、左心室收縮功能保留，右心室擴張、嚴重收縮功能障礙，未見主動脈夾層、心包積液。 雖然心臟超聲和心電圖的結果有些不一致，但無論是從心電圖、臨床症狀、心臟驟停的最常見原因等多個方面分析，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是最優解釋，應立即安排急診冠脈造影！ 02 造影結果卻令人感到意外，前降支中段50%狹窄，右冠狀動脈輕度不規則（見圖2）。 圖2：冠狀動脈造影結果 在冠脈造影期間，患者的血流動力學狀態仍然很差，需要血管加壓藥支援。嚴重的臨床表現和冠狀動脈造影結果依然不匹配！難道不是心肌梗死？ 同時，醫生也想到了另一種可能：這種疾病的臨床表現跟急性心肌梗死極為相似，常以呼吸困難和胸痛為首發症狀；心電圖也可以出現類似冠心病的表現，比如T波倒置、ST段抬高或壓低，最常表現在V1-V4導聯；而且，這種疾病也可以導致心臟驟停，發生機率僅次於心肌梗死！ 其實，在一開始的超聲心動圖結果中，就已經給出了線索——右心室擴張、嚴重收縮功能障礙！ 急性肺栓塞，更精確點說，這是一例“急性致死性肺栓塞（FPE）”！ 03 醫生立即進行右心導管檢查，測量患者平均肺動脈壓為45mmHg，隨後的肺動脈造影顯示雙側大面積肺栓塞，右側肺動脈近端完全閉塞（見圖3）。 圖3：肺動脈造影 診斷明確後，採取血栓抽吸切除，每條肺動脈注射10mg阿替普酶並全身性使用7000UI普通肝素，處理後主要血管再通，但仍然存在大量血栓負荷和遠端栓塞（見圖4）。 圖4：治療後肺動脈造影 在手術結束時，測量平均肺動脈壓降低至35mmHg，停用血管加壓藥後患者血壓可維持正常，術後複查心電圖顯示心房顫動、前壁導聯仍呈QS型，但ST段抬高已消退（見圖5）。 圖5：治療後複查心電圖 術後，患者入住ICU並接受普通肝素、續貫低分子肝素抗凝治療。透過肺動脈強化CT掃描再次證實，患者仍有雙側肺栓塞（見圖6），於是患者被轉入重症監護病房並接受低分子抗凝等治療。 圖6：肺動脈強化CT 經治療後複查超聲心動圖，患者心腔大小恢復正常，雙心室收縮功能保留。 心血管功能恢復立竿見影，但缺氧引起的神經損傷非常很嚴重，經歷了氣管插管、氣管切開，再加上後來出現的院內呼吸道感染，讓患者的住院歷程充滿了坎坷。 在經過康復治療後，患者已經能夠在幫助下行走並正常說話了。 04 FPE——急性致死性肺栓塞，是一組以心臟驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥為表現的疾病，是心臟驟停的常見原因之一。 眾所周知，急性心肌梗死是引起心臟驟停的最常見病因，而FPE是引起心臟驟停的第二大病因。有研究表明，在不明原因的心臟驟停中，FPE佔5%-13%。 FPE導致肺動脈和右心室壓力急劇增加、動脈阻塞和血管活性介質釋放產生梗阻性休克，是誘發心臟驟停的主要因素之一。鑑於此病理生理過程，常規的心肺復甦效果不佳，溶栓藥物從理論上來說可以改善FPE所致心臟驟停患者的臨床結局，但可能增加出血風險。 有研究認為，對於FPE所致心臟驟停患者，早期溶栓可迅速降低肺動脈壓力，改善右心室功能，從而改善臨床結局。若進行心肺復甦前已確診為PTE，因病情突然加重出現心臟驟停則立即進行溶栓治療。若心肺復甦前未確診但臨床高度疑診PTE，在綜合評估溶栓風險—獲益比後儘早開始溶栓治療。當FPE導致心臟驟停時，最佳rt-PA溶栓劑量還需要進一步研究探索。 除藥物溶栓外，手術取栓、介入治療也是早期再灌注治療的方案，介入治療方法包括經導管血栓碎解、區域性溶栓、血栓抽吸/機械取栓等。 目前血栓碎解最長用的器械是豬尾導管，其次是Angioje、Indigo、EKOS等器械，單純採用血栓碎解方式可能會造成遠端分支的阻塞。在碎解的同時給予區域性小劑量溶栓藥物，或者術後留置溶栓導管，或者同時配合血栓抽吸可以降低遠端阻塞的風險。 Amplatz栓消融器可以減少肺動脈主幹及大分支動脈血栓負荷，但是缺乏方向性，較少運用於肺栓塞。 全身靜脈溶栓所用溶栓藥物劑量較大、出血的風險較高，而且藥物分佈於全身，肺動脈血栓區域性藥物濃度低。常規溶栓導管定向溶栓、超聲輔助導管定向溶栓可以減少溶栓藥物的劑量,而且藥物可以直接給到血栓附近甚至內部。 從理論上來說，經導血栓抽吸/機械取栓可以快速去除血栓、恢復肺動脈血流，但因為操作複雜、心臟併發症、甚至體外迴圈支援等原因，推廣難度大。 本例患者起病急驟，在肌鈣蛋白、D-二聚體檢查結果未回之時出現心臟驟停，憑藉臨床症狀、心電圖表現，確實先考慮STEMI，但超聲心電圖與心電圖的不一致、右心功能的異常是肺栓塞的指徵。 在這種緊急情況下，有誰能優先考慮肺栓塞而不是心肌梗死呢？ 參考文獻： [1] Sá Couto D,Alexandre A,Costa R,et al.ST-Segment Elevation: An Unexpected Culprit[J].J Cardiovasc Dev Dis.2023 Sep 1;10(9):374. [2] 宋平蘭,王曉慧,陳虹.急性致死性肺栓塞所致心臟驟停溶栓診治進展[J].中華結核和呼吸雜誌,2019,42(2):129-133. [3] 李麗,於世勇.急性肺栓塞介入治療現狀及展望[J].中華心血管病雜誌,2024,52(4):439-444. 責編｜米子 封面圖來源｜視覺中國 醫脈通是專業的線上醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。
