病情描述
患者男性，90歲，因"進行性上腹痛伴消瘦3月餘"入院。
主訴：反覆上腹隱痛、食慾減退、體重下降5kg，黑便1周。
現病史：胃鏡及病理確診胃竇腺癌（Ⅲ期），擬行胃癌根治術。合併中度貧血（Hb 78g/L），長期吸菸史（50年，20支/日），慢性支氣管炎病史20年，近1年反覆急性發作。
查體：桶狀胸，雙肺散在哮鳴音，SpO₂94%（未吸氧）。心界稍大，心律齊，心前區Ⅱ/6級收縮期雜音。
輔助檢查：肺功能示混合性通氣障礙；心臟彩超提示左室舒張功能減退（EF 55%）；血氣分析：pH 7.36，PaO₂68mmHg，PaCO₂48mmHg。
麻醉計劃
1. 風險評估
ASA分級：IV級（高齡+全身性疾病+功能受限）
高危因素：COPD急性發作風險、術後肺部併發症（PPCs）、貧血性心肌缺氧、阿片類藥物敏感性高。
2. 術前最佳化
呼吸系統：術前3天霧化（布地奈德+沙丁胺醇），呼吸訓練（縮唇呼吸+激勵式肺量計）。
迴圈系統：輸注懸浮紅細胞2U，目標Hb≥90g/L；控制輸液速度（1ml/kg/h）。
禁菸：嚴格戒菸≥72小時。
3. 麻醉方式
聯合麻醉：靜吸複合全身麻醉+超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）。
優點：減少全麻藥用量50%、術後鎮痛時長延長至12-18小時。
4. 監測專案
常規監測：ECG、NIBP、SpO₂、ETCO₂、BIS（目標值40-60）
有創監測：橈動脈穿刺（即時ABP、血氣分析）
體溫監測：鼻咽溫維持≥36℃
5. 藥物選擇
誘導：依託咪酯0.2mg/kg + 舒芬太尼10μg + 羅庫溴銨0.6mg/kg（避免丙泊酚相關低血壓）
維持：七氟烷（MAC 0.8-1.0）+ 瑞芬太尼0.1μg/kg/min
拮抗：新斯的明1mg + 阿托品0.5mg（肌松逆轉）
麻醉實施流程
1. 麻醉誘導（目標：平緩過渡）
預給氧：100%氧流量8L/min，頭高30°體位，持續5分鐘。
氣道準備：2%利多卡因3ml咽喉噴霧，纖支鏡備用。
誘導用藥：分次推注依託咪酯（減少血壓波動），舒芬太尼滴定至RR 10-12次/分。
插管：可視喉鏡輔助下ID 7.0氣管導管，套囊壓25cmH₂O。
2. 麻醉維持
通氣策略：壓力控制模式（PCV），I 1:2.5，PEEP 5cmH₂O，目標PaCO₂ 45-50mmHg。
液體管理：晶體液（醋酸林格氏液）5ml/kg/h，膠體（羥乙基澱粉）200ml補充第三間隙丟失。
體溫保護：充氣式加溫毯+輸液加溫至38℃。
3. 甦醒期管理
拮抗時機：TOF比值≥0.9，自主呼吸恢復後。
拔管標準：意識清醒（OAAS評分5分），VT＞5ml/kg，RR＜20次/分。
過渡處理：拔管後高流量溼化氧療（HFNC，FiO₂ 40%）。
注意事項
迴圈波動：誘導前預擴容（羥乙基澱粉100ml），備去甲腎上腺素泵注（0.05μg/kg/min）。
支氣管痙攣：術中備沙丁胺醇霧化，避免組胺釋放藥物（如阿曲庫銨）。
術後轉歸：建議ICU過渡24小時，監測ALI/ARDS早期徵象（PaO₂/FiO₂＜300）。
心得體會
老年脆弱性：90歲患者對麻醉藥的敏感性增加3-5倍，需嚴格滴定劑量。
肺保護策略：PCV模式降低氣道峰壓（＜30cmH₂O），術後肺部併發症率下降40%。
血液保護：限制性輸液（目標CVP 6-8mmHg）聯合TEG指導輸血，減少心衰風險。
該麻醉方案透過多模式鎮痛、精準容量管理及肺保護策略，在保證麻醉深度的同時最大限度降低器官功能應激，適合此類高危老年患者。那麼，問題來了：您認為這個麻醉還有哪些更好的處置？歡迎您在下方留言。同時，也請您現在就動動手指轉發朋友圈，謝謝！
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