來源：醫咖會
原文連結：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf126/8078569?
圖. 2024年血栓與抗血栓治療領域TOP10論文
1、房顫伴合併症
該試驗納入了1038名韓國高危房顫（AF）伴慢性冠脈綜合徵（CCS）患者（經皮冠脈介入治療[PCI]術後6個月以上或急性冠脈綜合徵[ACS]術後12個月以上），比較了單獨使用艾多沙班與艾多沙班聯合阿司匹林（或P2Y12抑制劑）的治療效果。研究的主要複合終點為主要心血管事件+大出血或臨床相關的非大出血（簡稱為M+CRNM出血）。
結果顯示，12個月時，相比聯合治療組，艾多沙班單藥治療組的主要複合終點發生風險顯著降低（HR=0.44，95%CI 0.30-0.65），尤其是顯著減少了出血風險（HR=0.34；95%CI 0.22-0.53）[1]。
該試驗研究了1323名老年虛弱的“非瓣膜性”房顫患者從維生素K拮抗劑（VKA）轉為直介面服抗凝劑（DOAC）的安全性。這些患者被隨機分配至繼續使用VKA（國際標準化比值2-3）或改用DOAC。50%的轉換者使用了利伐沙班。在344天后，預先指定的期中分析顯示無益處而導致試驗停止。
結果顯示，轉為DOAC的患者M+CRNM出血風險增加（HR=1.69；95%CI 1.23-2.32），血栓栓塞事件的HR為1.26（95%CI 0.60-2.61）。出血主要是在胃腸道、皮膚和泌尿生殖系統。兩組的死亡或致死性出血情況相同。這一發現與當前對老年房顫患者的治療指南有所不同，本研究提示在老年體弱房顫患者中，將臨床穩定的VKA治療轉換為DOAC可能增加出血風險[2]。
該試驗探討了發生過急性缺血性卒中（AIS）的房顫患者何時開始抗凝治療。研究納入3621名經影像學證實AIS發生>24小時的房顫患者，大多數患者為持續性房顫、輕至中度卒中，比較了從症狀出現起<96小時開始服用DOAC（早期組）與7-14天開始服用DOAC（延遲組）的差異。
結果顯示，在90天時，早期組和延遲組卒中（缺血性、出血性或無法分類）或全身性栓塞的複合終點發生率無顯著差異（均為3.3%），且顱內出血風險相似（早期組和延遲組分別為0.6%和0.7%）[3]。這一結果支援目前推薦的對房顫相關輕至中度AIS早期使用DOAC的策略。
2、急性冠脈綜合徵
ESC指南建議大多數ACS患者使用強效P2Y12抑制劑加用阿司匹林治療1年，但最佳治療時間仍存在爭議。雙盲ULTIMATE-DAPT試驗納入3400名接受PCI治療的ACS患者，這些患者在雙聯抗血小板治療30天后無事件發生，試驗將患者隨機分配至替格瑞洛（90 mg，每日2次）聯合安慰劑組或替格瑞洛聯合阿司匹林組，治療長達1年。
結果顯示，在替格瑞洛單藥治療和替格瑞洛聯合阿司匹林組中，學術研究聯合會（ARC）定義的2、3或5級出血發生率分別為2.1%和4.6%（HR=0.45；95%CI 0.30-0.66）。心源性死亡、心梗（MI）、缺血性卒中、明確的支架內血栓形成（ST）或臨床驅動的靶血管血運重建的複合終點發生率分別為3.6%和3.7%（絕對差異=-0.1%；95%CI -1.4% to 1.2%；非劣效性P<0.0001）[4]。
因此，在接受PCI治療且接受雙聯抗血小板治療 1個月後仍無事件發生的ACS患者中，介入治療後1個月至1年期間單獨使用替格瑞洛單藥治療似乎是安全有效的。由於88%的患者來自中國，該研究外推性受到限制；此外，由於事件發生率低於預期，該試驗對血栓終點的統計效能相對不足。
開放標籤STOPDAPT-3試驗是首個比較PCI後立即使用單藥抗血小板治療與極短期DAPT的研究。該試驗納入5800多名有ACS（佔比75%）或出血風險高（佔比54%）的日本患者，所有患者均植入了依維莫司洗脫支架。研究將患者隨機分組，一組患者接受1個月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）單藥治療，隨後11個月使用氯吡格雷（75 mg；每日一次）；另一組患者接受1個月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）聯合阿司匹林（81-100 mg/天），隨後單獨使用阿司匹林。
結果顯示，在1個月時，與普拉格雷聯合阿司匹林相比，普拉格雷單藥治療在ARC 3或5級出血風險方面並未顯示出更高的安全性（4.47% vs. 4.71%，P=0.66），但在主要複合缺血性結局（心血管死亡、心梗、明確的支架內血栓形成、缺血性卒中）方面顯示出非劣效性（4.12% vs. 3.69%，非劣效性P=0.01）。然而，普拉格雷單藥治療組亞急性明確的+可能的支架內血栓形成率（0.58% vs. 0.17%；HR=3.04，95%CI 1.26-9.23）和計劃外血運重建率（1.05% vs. 0.57%；HR=1.83，95% CI 1.01-3.30）有所增加[5]。在1-12個月期間，氯吡格雷或阿司匹林組的停藥率、ARC 3或5級出血事件或缺血性事件的發生率相似。
以上資料表明，在植入永續性藥物洗脫支架後的第一週內，DAPT可能是必要的，而中長期抗血小板治療中，阿司匹林或氯吡格雷都是合理的選擇。
3、經導管主動脈瓣植入術
經導管主動脈瓣植入術（TAVI）後的出血事件會影響預後，但這些事件可能是可以預防的。開放標籤的PAUSE TAVI試驗將858名需要長期抗凝治療（主要是房顫）的患者隨機分為兩組：一組在TAVI圍手術期繼續抗凝治療，另一組在手術前至少48小時中斷抗凝治療。
結果顯示，在繼續抗凝組與中斷抗凝組中，30天內的主要複合終點（包括心血管死亡、卒中、心梗、主要血管併發症或大出血）發生率分別為16.5%和14.8%（風險差[RD]=1.7%；95%CI -3.1 to 6.6；非劣效性P=0.18）。兩組在血栓栓塞事件發生率方面無顯著差異，但繼續抗凝組的任一齣血事件發生率更高（31.1% vs. 21.3%；RD=9.8%；95%CI 3.9-15.6）。無論是使用DOAC（佔81.9%的患者）還是VKA，結果均無顯著差異[6]。
該試驗結果表明，繼續抗凝治療在減少血栓栓塞風險（尤其是缺血性卒中）方面並未顯示出非劣效性，反而增加了手術相關出血風險。因此，試驗研究者建議在TAVI前中斷抗凝治療。
為了減少TAVI後的出血事件，儘管魚精蛋白（肝素拮抗劑）可能具有促血栓形成和過敏反應的風險，但其仍被用於臨床。雙盲的ACE-PROTAVI試驗將410名TAVI患者在手術結束時隨機分為魚精蛋白組或安慰劑組。
結果顯示，魚精蛋白組和安慰劑組主要終點（20分鐘內實現止血）的發生率分別為97.9%和91.6%（絕對風險差[aRD]=6.3%；95%CI 2.0%-10.6%；P=0.006），次要終點（30天內的全因死亡、大出血和輕微出血、大血管和微血管併發症）的發生率分別為5.2%和12.8%，其中差異主要由較少的微血管併發症所驅動（比值比[OR]=0.37；95% CI 0.1-0.8；P=0.01）。魚精蛋白的使用未導致任何不良事件[7]。
因此，魚精蛋白在減少TAVI患者出血和血管併發症方面是有效且安全的。由於該試驗臨床終點的統計效能不足，因此計劃進行更大規模的試驗。
4、肺栓塞與抗凝血因子XI抑制劑
儘管證據有限，導管介入治療在肺栓塞（PE）中的應用正在逐漸增加。PEERLESS試驗將550名急性中危PE患者（定義為主肺動脈或肺葉血栓伴右心室擴張或功能障礙）隨機分為機械取栓組或導管直接溶栓組[8]。
結果顯示，與溶栓相比，機械取栓手術時間更長，且術中失血量更多。儘管機械取栓組的主要終點（包括全因死亡、顱內出血、大出血、臨床惡化和/或救助升級、術後重症監護和住院時間）發生率較低，但在死亡率、顱內出血或大出血方面與導管直接溶栓並無顯著差異。機械取栓的獲益主要體現在減少了臨床惡化、救助和重症監護。機械取栓還顯著降低了24小時內的呼吸頻率、住院時間和再入院率。由於目前大多數中危PE的標準治療仍為單獨抗凝治療，因此正在進行的試驗將進一步比較單獨抗凝治療與導管介入治療的療效和安全性。
鑑於可接受的低30天死亡率，低風險PE患者（透過簡化PE嚴重程度評分或Hestia規則分流評估）越來越多地在24小時內從急診科出院。一項涉及2694名居家治療的PE患者的meta分析（包含10個前瞻性佇列研究）報告了30天的總體和亞組結果[9]。
結果顯示，居家治療的總體30天死亡率為0.3%（95%CI 0.09-0.51），複發性靜脈血栓栓塞、大出血和死亡的總體複合發生率為1.2%（95%CI 0.79-1.6）。肌鈣蛋白異常或NT-proBNP異常的患者複發性靜脈血栓栓塞或出血的風險增加了3倍，但死亡風險並未增加。癌症患者的死亡風險增加了3-5倍（相對風險度[RR]=4.9，預測區間2.7-9.1），且不良事件的發生率也更高。
這些結果支援這樣一種觀點，即當前工具足以識別非癌症低風險急性PE患者，對這些患者來說，早期家庭護理似乎比住院更可取。
2b期AZALEA-TIMI 71試驗比較了抗凝血因子XI（FXI）單克隆抗體abelacimab（每月皮下注射90 mg或150 mg）和利伐沙班（每天20 mg）對1287名房顫患者的治療效果。該試驗因abelacimab顯著減少了出血而提前終止[10]。
雙盲3期OCEANIC-AF試驗比較了FXIa抑制劑asundexian（每天50 mg）與阿哌沙班對14,810名房顫患者的非劣效性/安全性。該試驗因asundexian導致的卒中和全身性栓塞事件的發生率過高（1.3% vs. 0.4%；HR=3.79，95%CI 2.46-5.83）而提前終止。然而，asundexian組的大出血發生率顯著降低（0.2% vs. 0.7%；HR=0.32，95%CI 0.18-0.55）[11]，這表明asundexian的劑量可能不足以充分抑制FXI。
目前，針對FXI/XIa抑制劑的試驗正在多種疾病狀態下進行，以最終確定這類抗凝藥物的臨床應用。
本文整理自：Eur Heart J. 2025:ehaf126.
參考文獻：
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