肺栓塞（PE）是我國常見的心血管疾病之一，嚴重威脅著民眾健康，是導致心血管死亡的重要原因，及時的診斷和治療對改善預後至關重要。近年來，PE的診斷顯著增加，雖然抗凝治療仍是基本治療，但是隨著治療選項的增加，PE管理變得更加個性化，治療型別和時機需根據患者具體情況和臨床進展進行調整。本綜述旨在探討PE的治療選擇，並強調基於風險分層的管理方法。
依據歐洲心臟病學會（ESC）的標準，按30天死亡風險及右心室（RV）功能影響分為低、中、高風險。急性RV功能衰竭是PE主要致死機制，其早期徵象（RV擴張、RV壁張力升高）需透過CT血管造影或超聲心動圖評估。
血流動力學不穩定是高風險PE的核心特徵，包括：收縮壓<90 mmHg或較基線下降>40 mmHg持續≥15分鐘、需升壓藥/機械迴圈支援、嚴重心動過緩（心率<40次/分鐘）及心臟驟停。需高劑量升壓藥的心源性休克或住院期間突發心臟驟停者被定義為“災難性PE”。
對血流動力學穩定者，可聯合RV功能與心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP）進行分層：①RV擴張合併生物標誌物異常為中高風險；②僅滿足RV擴張或生物標誌物異常為中低風險；③兩項均無異常為低風險。此外，患者還應結合基線合併症（如慢性心肺疾病、腫瘤）綜合評估死亡風險。
肺栓塞嚴重指數（PESI）及其簡化版（sPESI）是綜合PE嚴重程度及既往合併症的最廣泛嚴重的評估，可量化30天預後。對於無RV擴張及生物標誌物升高的患者，既往被認為是低風險患者，但PESI評分≥3分且無RV/生物標誌物異常者，提示不良預後風險升高，需上調至中低風險分層。在風險評估中，需注意演算法的侷限性，強調個體化評估的重要性。同時需結合個體化因素（如血栓負荷、栓塞部位）動態調整風險等級。
急性肺栓塞管理演算法
肺栓塞（PE）患者可能由於存在通氣/血流不匹配而表現出不同程度的低氧血癥。
對於血氧飽和度低於90%的PE患者，應立即透過鼻導管或高流量氧療等糾正低氧血癥；但在通氣/血流不匹配問題得到解決前，這些方法或無法完全糾正低氧血癥。
對於中高風險患者應謹慎使用機械通氣，以免引發右心室前負荷降低，導致心輸出量減少，必要時可進行靜-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支援，有條件時可同時制定緊急再灌注治療策略。
在出現休克時，可能會需要使用正性肌力藥物；可優先使用去甲腎上腺素以改善全身血管阻力，避免使用可能升高肺血管阻力的單純升壓藥。
藥物治療和機械支援都只是暫時的措施，其作用是在考慮並啟動針對PE的更明確治療方案時，使患者病情趨於穩定。
（1）抗凝治療
抗凝治療是PE的基礎治療策略，其目的是防止區域性血栓擴充套件至下肢形成新血栓。對於已確診PE或臨床高度懷疑PE且出血風險可接受的患者應儘快進行抗凝治療。與普通肝素相比，更推薦使用依諾肝素或磺達肝癸鈉等低分子肝素，以保證快速且穩定的抗凝療效。出院後或排除侵入性干預後，應起始口服抗凝劑（DOACs）或華法林治療。與華法林相比，DOACs在預防複發性PE方面表現出非劣性且出血風險較低，因此已大幅取代華法林應用。對於計劃進行華法林治療的患者，建議使用依諾肝素進行橋接，直至國際標準化比值（INR）>2。
（2）系統性溶栓治療
系統性溶栓治療使用重組組織型纖溶酶原啟用劑（tPA）快速溶解血栓，但伴隨顯著的出血風險。當前指南推薦，無tPA使用禁忌證的高危PE患者，可進行全劑量tPA治療，中危PE患者應避免常規進行系統性溶栓治療。老年或孕婦等特定人群，可以考慮使用小劑量tPA進行溶栓治療。在啟動溶栓治療前應仔細評估患者的風險與收益，並可尋求多學科團隊的支援。
（3）導管定向溶栓
導管定向溶栓（CDL）是一種在12-24h內透過導管直接向靶肺動脈進行溶栓治療的方法，是系統性溶栓的一種有前景的替代方案。CDL包括標準局部溶栓和超聲輔助溶栓，後者利用超聲波促進溶栓藥物滲透至血栓中。
小型隨機對照研究顯示，兩種CDL策略在48小時內血栓負荷沒有顯著差異，但標準CDL組的右心室/左心室（RV/LV）比率改善更明顯。安全性方面，西雅圖II單臂研究招募150名中風險PE患者，結果顯示CDL安全，無顱內出血，僅有0.7%的嚴重出血事件發生。超聲輔助CDL在24小時內逆轉RV擴張方面優於僅抗凝治療，且未增加出血併發症。登記資料亦顯示肺動脈壓力和右心功能改善。
儘管結果令人鼓舞，但尚缺乏與抗凝治療或其他先進治療相比的硬性臨床結果的隨機臨床試驗資料。目前，正在進行的隨機臨床試驗將評估CDL在中等風險PE患者中的優勢。
（4）外科血栓切除術
外科血栓切除術是針對肺動脈血栓的機械治療方案，術後住院死亡率在2.3%~13.2%之間，接受心肺復甦的患者預後更差。由於缺乏隨機對照試驗結果，這些死亡率資料可能更多地反映患者病情的嚴重程度和多樣性，而非手術的有效性。
回顧性研究表明，在血流動力學穩定和不穩定的患者中，外科血栓切除術可改善中心靜脈壓、改善右心室擴張功能並提高生存率。在經驗豐富的中心，高風險患者的手術結果良好，但此類中心相對較少。因此，該手術通常僅適用於有溶栓禁忌證或其他干預策略失敗的血流動力學收到嚴重影響的PE患者。
（5）經導管血栓切除
相較之下，經導管取栓術風險較低且應用日益廣泛。近年來已開發出多種經導管取栓裝置，均為中到大口徑（12~25 Fr）導管，透過抽吸取栓實現血栓清除，可聯合機械鬆解或碎裂術輔助治療。在專業技術充足且常規開展該操作的醫學中心，經導管取栓術為血流動力學不穩定的肺栓塞患者提供了重要治療選擇，可避免全身溶栓風險。
（1）危重型/高風險肺栓塞
危重型/高風險PE佔所有病例的5%，但其死亡率高達20%-32%，若合併心臟驟停可升至65%。根據ESC指南，系統性溶栓為一線推薦治療方案，但對病情進展迅速或已發展為災難性肺栓塞的患者，需優先啟動機械迴圈支援（如VA-ECMO），以穩定右心功能並改善氧合。在迴圈支援基礎上，需綜合評估溶栓禁忌證及血栓位置，選擇後續導管介入取栓或外科血栓切除術。隨著經導管技術的普及，具備專業經驗的中心傾向於優先採用導管導向治療，外科手術則多用於溶栓失敗或介入無效的病例。
（2）中危風險肺栓塞
中危風險肺栓塞約佔30%，單純生物標誌物異常者死亡率為2%，而合併右心室擴張者死亡率升至10%。此類患者雖無系統性低血壓，但需警惕乳酸升高、持續性心動過速、低氧血癥及活動耐量下降等提示病情惡化的指標。治療以早期抗凝為基礎，但對住院期間5%-10%可能進展為血流動力學不穩定的中高危患者，可考慮在抗凝後選擇性實施導管介入（如HI-PEITHO和PEERLESS II試驗正在評估其療效）。對於PESI評分較高或抗凝後症狀持續者，個體化介入治療可能改善預後，但具體干預時機仍需循證醫學進一步驗證。
（3）低風險肺栓塞
低風險肺栓塞佔60%，患者通常症狀輕微且PESI評分<3，適合門診口服抗凝管理；若PESI評分升高，則建議短期住院觀察至病情穩定，此類患者極少需高階干預措施。
（4）活動性出血患者的PE管理
活動性出血或高出血風險患者停用抗凝及溶栓治療，通常以支援治療為主。外科血栓切除術可作為挽救性手段，但術後殘餘栓塞及復發風險較高。下腔靜脈（IVC）濾器適用於抗凝禁忌且復發風險較高者，一項研究顯示其可降低50%的PE複發率，但無法改善生存率，且存在19%的靜脈壁穿透風險。FDA建議在置入後25-54天內移除濾器，以最大限度減少器械相關併發症。
近年來，PE患者的治療選擇顯著增加，尤其是經導管介入治療在血流動力學不穩定的PE中展現出兼具急救與改善預後的潛力，或可加速中危PE患者的康復程序。這促使臨床實踐轉向早期採用VA-ECMO，以穩定高危患者血流動力學，並儘早聯合導管介入治療，逐步替代全身溶栓。對於中危患者，最佳干預方式和時機仍待明確，但多項進行中的臨床試驗有望提供關鍵證據。當前2019版ESC指南尚未納入最新循證及美國臨床實踐進展，預計未來指南將基於新證據對治療推薦進行重大調整。
參考文獻：Faggioni M, Giri J, Glassmoyer L, Kobayashi T. A Rational Approach to the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. Annu Rev Med. 2025 Jan;76(1):327-337. doi: 10.1146/annurev-med-050423-085457. Epub 2025 Jan 16. PMID: 39745937.