麻醉急診遇到快速房顫，怎麼破？

夜班，凌晨2點，剛躺下又被電話叫起來，72歲老人腸梗阻，急診剖腹探查術。一起把病人抬到手術床上，接上血氧，聽聲音就不對勁。連好所有的監護一看：房顫、心室率158次/min，血壓86/43mmHg。簡單詢問家屬病史：冠心病房顫、高血壓、糖尿病。作為麻醉醫生，這時應該怎麼辦？

選擇一：不麻，建議轉ICU。

選擇二：尋找原因，嘗試處理。

選擇一

可能很多麻醉醫生會說，不麻壓力很大，醫院環境不允許，外科大夫也不同意。麻呢，又很難為自己。

其實有一種情況是可以不麻的，那就是懷疑患者合併肺栓塞（PE）。

作為麻醉醫生，身邊的裝置有限。怎麼快速大致判斷患者是否合併肺栓塞呢？

①看臨床表現：

胸悶或呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸。

體徵：呼吸加快、心動過速、DVT體徵（下詳）、發熱、面色蒼白。

DVT的症狀和體徵

·症狀：下肢出現腫脹感，感覺異常，疼痛。·體徵：單側水腫，皮膚髮紅，皮溫較高，壓痛，栓塞的靜脈繩索樣硬化。

②看D-二聚體：

如果懷疑肺栓塞，別嫌麻煩，囑咐護士急查一個D-二聚體。當然，腫瘤、炎症、感染、組織壞死和主動脈夾層也可引起D-二聚體升高，但對於臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查。

③看血氣分析

肺栓塞患者的動脈血氣常表現為低氧血癥和低碳酸血癥，肺泡動脈血氧分壓差是增大的，當肺血管床堵塞15%-20%時即可出現氧分壓的下降，當氧分壓低於80mmHg時發生率為88%。

④看CT：

意義不大，因為肺栓塞的發生有可能是患者入手術室過床或者上手術檯過床引起的下肢靜脈栓子脫落，而多患者CT是在急診做的。

直接徵象：肺動脈內低密度充盈缺損。間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。

⑤看心臟超聲：

現在，縣級以上的醫院麻醉科都有開展超聲引導下神經阻滯技術。心臟超聲對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利於危險分層，也可排除部分心血管疾病對於高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接徵象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷。

選擇二

我們需要積極的尋找病因，從源頭去解決快速心室率的問題。

這種急診病人心室率快主要有以下誘因：

①、精神緊張、焦慮

②、疼痛

③、低血壓，低血容量、貧血

④、電解質紊亂

1、對於精神緊張的患者，我們可以應用適量的右美託咪定，右美託咪定具有鎮靜、鎮痛的作用，但要注意其降低迴圈張力的作用，容易出現低血壓，我們可以泵注微量的去氧腎上腺素。

2、對於疼痛，我們可以給予患者酮咯酸氨丁三醇或者氟比洛芬酯。

3、對於低血壓、低血容量，因為是老年房顫患者，並不建議大量的液體輸注，而是應用前面我們提到的去氧腎上腺素等心血管活性藥物來收縮容量血管提升血壓。

4、血氣分析我們可以根據血氣分析結果進行相應的調整。

當然，當你完成了以上的誘因分析和處理，患者心室率仍高，對於血流動力學穩定的患者，我們可以使用血管活性藥物來控制心室率。藥物主要包括4大類:非二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃類和胺碘酮。非二氫吡啶類鈣拮抗劑或β受體阻滯劑作為心室率控制的初始治療。

有一點需要注意，此時的房顫不能合併預激綜合徵（WPW綜合徵），對於WPW綜合徵患者，發生房顫時，心室率由房室結及旁路競爭決定。對血流動力學穩定且存在房顫的WPW綜合徵患者，推薦靜脈用伊布特利或普魯卡因胺，因其可以減慢旁路傳導速度，從而減慢心室率，也可能轉復房顫心律為竇性心律。禁止使用維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、地高辛（口服或靜脈）及靜脈用胺碘酮，因其可能誘發室顫。血流動力學不穩定時，推薦直流電覆律治療。

在高強度、高壓力的醫療行業，可能因為持續的忙碌，小宇宙隨時會爆發。但遇到急難險重，沉著冷靜和情緒的穩定性顯得尤為重要。如果你已經嘗試努力去做，還無力改變現狀，可以跟大夫商量：“這個病人病情太重，手術麻醉風險很高，我覺著還是去ICU穩定穩定再做手術”。這時，外科大夫看你該處理的處理了，也不會一意孤行。但如果你氣洶洶地來一句：“這樣的病號你們也做手術。”大家本來凌晨2點被撅起來就不爽，再聽你這麼一說，一場戰爭難免爆發。

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