循理論之光，踐臨床之路——專家視角剖析TPVR的研究背景及臨床應用

2025-05-09 07:26 醫脈通心血管

經導管肺動脈瓣置換術（TPVR）是指在心臟不停跳狀態下，使用X線和（或）超聲影像作為引導，將人工肺動脈瓣透過經導管介入的方式置入到病變的肺動脈瓣處，在功能上完成肺動脈瓣置換的一種微創操作技術。近年來，TPVR領域在器械研發、循證醫學證據及應用經驗等方面取得了重要的進展。近日，在第十八屆東方心臟病學會議和世界心臟病學大會（OCC-WCC 2024）上，廣東省人民醫院謝育梅教授就TPVR的研究背景及臨床應用等相關話題進行了精彩報告。本文整理了部分要點內容，以饗讀者。
TPVR的研究背景
約20%的先天性心臟病存在肺動脈瓣或右心室流出道畸形，如法洛四聯症、共同動脈乾和肺動脈閉鎖，對於這一類患者，早期即進行右心室流出道（RVOT）重建能夠改善預後。
RVOT重建方法包括置入帶瓣膜的血管通道和RVOT–肺動脈跨瓣補片擴大術。然而，這兩種RVOT重建術都可能併發RVOT功能不全（RVOTD），定義為肺動脈瓣反流（PR），和（或）RVOT梗阻。長期RVOTD可導致右心負荷增加、右心擴大，繼而導致右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同時右心室容量負荷擴大引起舒張期室間隔反向運動導致左心功能不全。
為解決這一醫學難題，TPVR應運而生。2023年《經導管肺動脈瓣置換術亞洲專家共識》指出，對於RVOT重建術後併發中重度或重度RVOTD的患者，TPVR可以改善患者RVOTD相關的症狀，逆轉患者右心室重構，改善患者心功能（I類推薦，B級證據）。
國內外主要TPVR裝置及特點
TPVR裝置按其原理可以分為球囊擴張瓣膜和自膨脹瓣膜。球囊擴張瓣膜包括Melody和Sapien XT/3，在臨床上應用較多，目前均已獲得歐盟CE認證及美國食品藥品監督管理局（FDA）的認證。
自膨脹瓣膜主要包括Harmony、Pulsta、Venus P、PT-valve和Alterra。Venus-P已獲得歐盟CE認證及國家藥品監督管理局（NMPA）認證上市。
球囊擴張瓣膜採取直筒狀設計，依靠徑向支撐力固定，更適用於帶瓣血管通道患者；自膨脹瓣膜採用雙啞鈴設計，可防止支架上下移位，更適用於自體流出道的患者。
表1 國內外主要TPVR裝置特點總結

 圖1 國內外主要TPVR器械的實物圖

A. Melody；B. Sapien XT；C. Harmony；D. Pulsta；E. Venus P；F. PT-valve；G. Alterra
TPVR的適應證及禁忌證
01
適應證
（1）合併有RVOT梗阻的先心病外科矯治術後併發的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；
（2）解剖學上（包括血管路徑）適合TPVR；
（3）有RVOTD相關臨床症狀，包括運動耐量下降、右心衰竭、相關的心律失常導致的症狀（心悸、黑矇、暈厥等）；
（4）患者無臨床症狀但有以下任1種情況：
①右心室擴大，心臟磁共振成像（CMR）測得的右心室舒張末期容積指數（RVEDVi）≥150 ml/m²和（或）右心室收縮末期容積指數（RVESVi）≥80ml/m²；
②合併中度及以上功能性三尖瓣關閉不全；
③嚴重右心室功能下降（右心室射血分數＜45%）或半年內隨訪進行性下降；
④合併嚴重RVOT梗阻：右心室收縮壓＞80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和（或）右心室收縮壓≥2/3體迴圈收縮壓力；
⑤有猝死高危因素：如QRS波寬度≥180ms、電生理檢查可誘發室性心動過速等。
02
禁忌證
（1）不能糾正重度肺動脈高壓；
（2）解剖學評估不適合，包括血管路徑無法送入瓣膜或RVOT-肺動脈無法放置瓣膜，或者術前檢查提示瓣膜支架有壓迫冠狀動脈可能；
（3）活動性心內膜炎或其他系統性感染；
（4）存在其他心導管手術禁忌。
病例分享
患者男性，18歲，身高180cm，體重63kg。3歲行法洛四聯症根治術，定期隨訪超聲心動圖（UCG）提示重度PR。查體心律齊，肺動脈瓣聽診區可聞及雙期性雜音。
➤術前檢查
ღ術前UCG
  • 肺動脈瓣重度反流，原瓣口面積10.4 cm²，主肺動脈及左右肺動脈均探及舒張期反流訊號；
  • 右心房、右心室增大；
  • 三尖瓣輕度反流，面積2.5cm²；
  • 左室射血分數73%。
ღ術前核磁共振成像（MRI）
  • 左心室輕度增大，整體收縮運動功能正常範圍；
  • 右心室中度增大，整體收縮運動功能輕度減低；
  • 左心房大小正常範圍，右心房輕度增大；
  • 肺動脈瓣重度反流，三尖瓣中度反流；
  • 主肺動脈增寬，請結合臨床。
ღ術前心電圖
  • II度房室傳導阻滯（AVB）；
  • 完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）；
  • QRS 150ms，P-R間期230ms。
➤手術步驟
（1）術中造影及測量：正側位右心室及肺動脈造影測量右室流出道內徑、瓣環徑、左右肺動脈分叉處內徑及流出道至分叉處內徑長度。
（2）建立右股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈軌道。
（3）Balloon sizing及壓迫測試：送入AGA順應性球囊至肺動脈，球囊應完全充盈，並輕微滑動，撐起球囊的同時在左右冠脈造影，分別在側位和前後位觀察是否壓迫冠脈。
➤術中器械選擇
  • 肺動脈瓣環大小：24mm，右室流出道大小32mm，遠端肺動脈大小32mm，後兩者距離40mm。
  • 帶瓣支架型號：Venus P32mm（擴張內徑）*25mm（支架中心長度，總長度45mm）。
➤術後處理
術後肺動脈造影及UCG顯示支架位置良好，未見明顯肺動脈瓣反流，左右冠脈血流通暢。
術後第二天，患者出現脈搏210次/分，為室性心動過速可自行轉律；24小時動態心電圖偶發房性早搏；偶發室性早搏，偶見成對出現及二聯律，偶呈短陣室性心動過速；I度AVB；CRBBB。
給予美託洛爾12.5mg po bid對症治療；華法林3.75 mg po qn抗凝；患者有齲齒，每月予長效青黴素120萬uimqm，連續使用6個月。
➤隨訪結果
  • 術後近6年UCG：右心大小基本正常，瓣膜功能良好，瓣口僅微量反流。
  • 術後近6年心電圖：QRS恢復正常範圍。
  • 術後6個月心臟計算機斷層掃描（CT）：支架位置、形態未見異常，周圍未見對比劑滲漏，主肺動脈、左右肺動脈管徑稍擴張；右心室輕度增大。
  • 術後近6年胸片：心臟形態和肺血基本正常。
  • 患者術後生活質量明顯改善，發育良好。
TPVR的併發症及其防治
  • 冠狀動脈受壓迫：術中及術後冠狀動脈造影，觀察冠狀動脈與肺動脈解剖的毗鄰關係及冠狀動脈是否受到球囊及支架壓迫。
  • 肺動脈嚴重損傷：可先予球囊擴張止血、胸腔引流，必要時可行覆膜支架置入或緊急外科手術。
  • 瓣膜移位：術前準確測量、評估是避免瓣膜發生移位的關鍵，術後撤出輸送系統需確認輸送系統和瓣膜已完全脫離。
  • 支架斷裂：採用預先置入固定支架技術後，該併發症發生率顯著下降。
  • 感染性心內膜炎：多發生於術後9個月內，術後應該嚴格按照人工瓣膜感染性，心內膜炎預防指南的建議，預防性應用抗生素。
  • 其他：RVOT通道破裂、肺動脈阻塞、人工瓣膜衰敗、三尖瓣腱索損傷或斷裂。
小結
  • 相較於外科肺動脈瓣置換術，TPVR具有創傷性小、手術風險低等優點。
  • TPVR的優勢包括：①改善患者的心功能及症狀，提高其生活質量：②可能降低某些患者的猝死風險，從而改善預後：③延緩外科手術時間，減少患者外科手術的次數。
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