如何識別和預防全麻誘導後低血壓？

2025-06-22 16:23 麻醉MedicalGroup

（一）
「 定義 」
『麻醉誘導後低血壓』(PIH)一般指在麻醉誘導後至切皮前這段時間內出現的低血壓,目前尚無統一診斷標準,多數研究將其定義為收縮壓SBP<90mmHg或MAP<60 mmHg或 SBP、MAP較基線值下降幅度>20%~30%。
PIH在很大程度上取決於患者的基礎情況及麻醉管理,在一定程度上可以進行預防,若能提前識別PIH的高危人群並且加以干預,或許能有效避免PIH的發生。
（二）
「 發生機制 」
PIH的確切病理生理機制尚未明確。目前認為PIH是多因素共同作用的結果,其可能的病理生理主要包括：
  • 術前禁食禁飲、腸道準備或其他機體情況導致的血容量不足；
  • 麻醉藥物導致的動脈擴張血管阻力下降，靜脈擴張、迴心血量減少，壓力反射抑制，麻醉藥物對心臟的直接抑制作用;
  • 麻醉誘導後至手術開始前,由於缺乏手術刺激存在麻醉深度相對過深; 
  • 患者自身的相關危險因素,如糖尿病或高血壓患者自主神經系統調節功能受損致心臟變時性功能不良,對組織低灌注反應不足。
（三）
「 高危人群識別 」
有Meta分析表明,老齡、ASA分級、血容量不足、長期使用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEIs)、丙泊酚誘導、入手術室SBP>130mmHg及合併2型糖尿病是PIH的危險因素。
（四）
「 預測指標 」
對於PIH預測的研究多集中於兩方面，一方面在於對術前容量狀態的評估,另一方面在於對患者自主神經系統功能的評估。
01
術前容量評估
關於容量反應性的評估指標大多是基於心肺相互作用,即自主呼吸或正壓通氣期間胸內壓的週期性變化會導致心輸出量(CO)的變化,若患者CO隨呼吸狀態變異較大,則認為患者有較大可能存在容量反應性。
評估容量反應性的主要指標有脈壓變異度(PPV)、每搏變異度(SVV)、脈搏灌注變異指數(PVI)、床旁超聲監測等。
1.脈壓變異率(PPV)
PPV反映通氣引起的左、右心室負荷的週期性變化，機械通氣時，PPV可以準確體現患者的容量反應性。而麻醉誘導前患者自主呼吸引起的胸腔壓力變化不能產生足夠的左、右心室負荷的變化。 
可採用較深慢的呼吸模式，增加自主呼吸時的潮氣量，從而使每搏量的週期性變化增加，測得此時的PPV，即用力吸氣期間的PPV (PPVfi)。有研究表明PPVfi >13.7預測容量反應性的敏感性為89.7%，特異性為86.7%。
2. 每搏變異度(SVV)
SVV是機械通氣期間週期性胸內壓力變化引起的每搏量的週期性變化。有研究要求患者以6~8次/分的呼吸頻率進行深呼吸來增加自主呼吸的潮氣量，結果表明SVVfi預測PIH的閾值為12%，敏感性為73.1%，特異性為68.4%。 
3. 脈搏灌注變異指數(PVI)
PVI能夠反映呼吸引起的脈搏容積描記波形的變化，是一個動態評估容量狀態的方法。有研究表明PVI>17%對於PIH的發生具有中等預測能力，敏感性為82.2%，特異性為58.3%。
PVI是一項能夠無創、連續監測患者容量狀況的指標，但其預測能力不及SVV等有創指標。 
4.下腔靜脈直徑(dIVC)和下腔靜脈塌陷指數(IVC-CI)

dIVC和IVC-CI可透過超聲測量和計算獲得。


下腔靜脈(IVC)主要收集下腹部及下肢靜脈迴流的靜脈血，順應性好，可以較好地反映血容量，其易受呯吸影響，吸氣時胸內壓降低，下腔靜脈中的血液迴流至右心房，dIVC縮小，並在吸氣末達到下腔靜脈最小徑(dIVCmin)，反之在呼氣末達到最大徑(dIVCmax)。
透過以上引數還可算出IVC-CI, IVC-CI=(dIVCmax-dIVCmin)/dIVCmax。研究表明IVC-CI預測PIH的臨界值為43%，敏感性為78.6%，特異性為91.7%，dIVCmax預測PIH臨界值為1.8cm，敏感性為73.8%，特異性為70.8%。
5.鎖骨下靜脈塌陷指數(SCV-CI)
SCV-CI可透過超聲測量並計算獲得。
鎖骨下靜脈位於胸膜附近及上腔靜脈的上游，使用線性探頭很容易探及，可以作為IVC測量受限時的輔助手段。有研究表明，深呼吸時SCV-CI臨界值為36%，敏感性為90%，特異性為87%。
超聲測量SCV-CI與IVC-CI之間相關性好，且SCV-CI所需掃描時間更短，在緊急情況下進行容量評估時可能更具優勢。
6. 頸總動脈校正血流時間(cFT)
cFT是透過超聲測量頸動脈血流頻譜計算得出的引數,可以評估患者容量狀態預測PIH。
cFT不受患者自主呼吸驅動過強的影響,且頸總動脈淺表超聲影像更易獲得。研究表明,cFT最佳截斷值為330.2ms，即cFT<330.2 ms 的患者出現PIH的機率較高。
02
自主神經系統評估
自主神經系統由交感神經系統和副交感神經系統構成,在正常生理狀態下, 心輸出量、灌注壓和容量分佈的動態平衡依賴於自主神經系統調控以保證足夠的血管內容量。評估自主神經功能的主要指標有心率變異性(HRV)及脈搏氧灌注指數等。
1. 心率變異性(HRV)
HRV反映相鄰心搏之間的差異和自主神經對心臟的調節，可用於評估自主神經系統功能。有研究給出了具體的臨界值，即總功率(TP)<500 ms2/Hz可預測PIH，敏感性為81%，特異性為71%，低TP可以作為預測PIH的參考。
2. 脈搏氧灌注指數(Pl)
Pl來自脈搏血氧飽和度的光電容積描記訊號，定義為動脈脈動性變化和靜脈及其他組織的非脈動性變化引起的恆定吸收和脈動吸收之間的比率，可反映脈搏容積描記波形的振幅。
PI的變化源於血管管壁肌肉的收縮和舒張的變化，隨血管舒張而升高，隨血管收縮而降低，研究表明PI預測PIH臨界值為PI<3.03，敏感性為77.8%，特異性為75.0%。
（五）
「 預防方法 」
  • 全麻手術患者因為禁食禁飲或腸道準備等常伴有血容量不足,因此縮短禁食禁飲時間、積極液體治療理論上可以降低PIH的發生。
  • 使用升壓藥，PIH的發生有可能是由於動脈擴張導致全身血管阻力降低，儘早使用升壓藥或許能規避PIH的發生。
  • 最佳化麻醉誘導方案，對於術前MAP<70mmHg或者年齡>50歲且ASA >Ⅲ級的患者應避免使用丙泊酚誘導，採用依託咪酯或氯胺酮等代替以減少PIH的發生。
（六）
「 小結 」
PIH是多因素共同作用的結果,單一預防措施可能效果欠佳。個體化的麻醉管理方案、容量狀態的最佳化以及血管張力的維持,多措並舉或許能有效規避PIH的發生，改善患者預後。
參考文獻
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