前言
說來很有意思，從小到大一直沒有想過自己最終會做醫生這一個職業。在進入大學之前，我都沒有去過一次醫院，都不知道醫院的門朝哪兒開的。
我小時候的理想（小學時經常會為此寫的作文），有兩個，一個是教師，耳聞目染，看到身邊很多的好老師，諄諄教導，誨人不倦，自然而然希望成為他們中的一員，做一名人類靈魂的園丁。另一個理想是科學家，接觸了自然，物理，化學和生物科目的啟迪，時常憧憬自己有朝一日做一個探索未知，追尋真理的人，創造新知識，發明新技術，為人類社會的發展作出貢獻。
理想是豐滿的，現實是骨感的。1989年的高考會試，自己表現極差，差一點就沒能上大學。那年大學錄取又是減招，需要第二次填志願，老師和父母都說，你的這些分數就只能去醫學院了。
是不是金子總會發光？或許是我的開竅來得比較晚。沒想到，錯進錯出的我意外地發現在醫學院的學習生活中如魚得水，自己被醫學浩瀚的知識海洋所深深吸引，而且意識到醫生這個職業竟然是自己理想的教師和科學家的完美結合。每天面對不同病人的診治和宣教，不正是需要諄諄教導的愛心和誨人不倦的耐心；每天面對疑難雜症的考驗，不正是需要一個探索未知，追尋真理的科學精神。
在過去的十多年的美國行醫過程中，我寫下了200多篇醫學科普小文和一些行醫感受。總想找一個機會，把這些內容總結起來編輯成冊，可以是作為對大眾的科普宣傳，也是對自己人生道路的一種回顧。
時間擠擠總是有的
。
25. 介紹常見的心臟監測儀
作為心臟科醫生，經常遇到的一個會診要求是病人有心悸心慌需要排除心律失常，或是暈厥症狀需要排除心律失常。醫生第一步驟做的檢查手段是，心電圖（ECG），在患者的四肢和胸口放上很多導線然後聯到心電圖機上打印出一張“12導聯心電圖”。這個簡單的檢查，方便快捷，任何醫生辦公室都能夠做。心電圖可以大致判斷心臟的電活動情況，對很多心臟疾病的診斷有幫助。但是，一張心電圖只記錄10秒鐘心電活動，如果是陣發性的心律失常（不是經常發作），10秒的時間不能很好的捕捉到異常結果。
那麼，對於陣發性的心律失常，我們能不能做更長時間的心電圖來跟蹤捕捉到它？
答案是可以的。我們以往常用的是Holter心電監測儀。Holter的好處是，可以進行多導聯的心電監測，檢查時間較長，24到48 小時，但是，Holter檢查有其不方便的地方，胸口貼了很多導線，還要在身上掛一個小機器（大小如以前的磁帶錄音機），患者的很多生活習慣受限，比如不能洗澡，不能運動，而且，Holter 48 小時的記錄還是不能檢測到一些不經常發作的心律失常，比如，有些症狀是一週或一個月才發一次。
有沒有更方便的心電記錄裝置？
我們診所目前使用的可攜帶性心電記錄儀是Zio Patch。它是一個貼膜，貼在胸口處，可以連續心電記錄14天，省掉了身上掛一個“錄音機”，平時洗澡不受影響。如果感覺心臟不舒服，隨時在貼膜上按一下，記錄儀自動做下標記，醫生可以在按下的特定時間段做特別關注。記錄時間到後，患者自己把貼膜取下放入預先準備好的信封寄給Zio公司，醫生從公司網站上瀏覽和列印報告。
Zio Patch可以記錄14天的心臟電活動，如果我們需要更長時間的檢測，有沒有這方面的醫療記錄儀？
長時間監控心臟電活動的記錄儀叫植入型心臟監測儀（Implantable Loop Recorder, ILR ）。這個小儀器，4.4釐米長，7毫米寬，4毫米厚，非常簡單的放置在胸口皮下，這個小操作可以在門診檢查室5分鐘完成。植入型心臟監測儀自帶的電池能夠提供3年時間的不間斷心電監測，醫生可以透過遠端遙控獲得記錄儀的心電資料，患者可以避免多次往返門診隨診。目前我們常常用於檢測陣發性房顫以及探查不明原因的暈厥。我有個病人，60多歲，發生缺血性腦中風，原因不明，考慮可能有陣發性房顫，但是Zio Patch檢查沒有發生房顫，放置了ILR做檢測，3個月後測到陣發性房顫，這樣我們有證據，可以使用抗凝治療來預防之後的中風。我還有個病人，70多歲，有反覆暈厥發生，一直原因不明，做了Holter檢查也都正常，後來放了ILR，兩月後又有暈厥，ILR發現三度房室傳導阻滯和心臟停搏，之後放置了心臟起搏器，沒有再發生暈厥。
另外，目前商業上有很多可攜帶型心電監測儀可供大眾自我檢測使用，常用的一款裝置是KardiaMobile，它是美國FDA認可的家用裝置，把左右各兩指放在左右控制板上，在手機螢幕上可以得到心電圖記錄，儲存後可以給醫生看，是否存在心律失常。
蘋果公司的蘋果手錶在2018年9月通過了FDA認可用於陣發性房顫的監測。上週有個病人給我來電話，說他的蘋果手錶說心率不齊有房顫，患者很緊張。我說你馬上來診所給我看看，從他的手機儲存記錄上看是一些房性早搏，沒有房顫，跟病人解釋後，他很高興的走了。自從有了蘋果手錶監測後，心臟電生理醫生的工作量有所增加，有更多的病人來彙報心率失常。克里夫蘭診所的一項研究發現，蘋果手錶檢測房顫的準確率只有41%，使用蘋果手錶回溯追蹤PDF資料，準確率可以達到98%。
房顫是最常見一種心律失常，很多房顫患者沒有症狀而沒有被診斷被治療。房顫可以引起缺血性腦中風以及心衰，可攜帶型心電監測的廣泛使用，為患者不出家門就能診斷治療疾病帶來方便。當然透過家用監護來進行的房顫監測，最終的診斷需要透過醫生的認證。
下一篇來談談房顫，怎麼辦？
26. 房顫，怎麼辦？
經常有朋友來諮詢房顫的事。
房顫是什麼？
房顫（心房顫動），是一種常見的心律不齊，它的表現是心房快速而不規則的跳動。病人在一開始有房顫的時候往往是陣發性的和短暫的，隨著時間的延長而發展到持續性和永久性。患者的症狀一般有，心悸，頭暈，胸悶，胸痛，呼吸困難等等。由於快速而不規則的心跳，房顫可以導致心臟內血液凝結成小血塊從而增加中風的風險，缺血性中風病人中33%的病因是來源於房顫。房顫還增加心衰和其他心臟疾病的併發症。
房顫，怎麼辦？
出現房顫，不要驚慌，我們目前有很好的治療和預防手段。
這裡介紹給大家我們醫生看病時用的“房顫管理的支柱模式”，讓大家瞭解醫生的思維過程以及對於房顫的正確處理方式。
房顫治療和預防的根基是，風險因素的改善和生活習慣的改變。
房顫的發生往往是有原因的，是因為某些基礎疾病或生活習慣而引起心臟不良反應。我們最常見的房顫病因是，控制不良的高血壓和糖尿病。其他的風險因素有，肥胖，吸菸，飲酒，睡眠疾病，久坐不運動，非法藥物的使用等等。
我有過幾個房顫病人，用藥物和電覆律效果都不好，在控制好夜間睡眠暫停綜合症（Sleep Apnea）後，自動回覆到正常心律，之後沒有再發過房顫。
我曾經有過一個年輕人來看房顫，問完病史發現，他每天喝3杯咖啡還有1-2瓶Red bull能量飲料。他的房顫原因應該是咖啡因過量，咖啡因是一種心臟的刺激劑。我告訴他把Red bull停掉，咖啡減少，之後他就沒有發過房顫。
當然，年齡和家族遺傳也是房顫的風險因素，而且有部分病人我們不能很明確地找出其發病病因。
接下來談談房顫治療的三支柱。
第一個支柱，中風風險。房顫增加中風風險，不論患者是陣發短暫的，還是持續性的。風險的評估建議使用CHA2DS2Vasc分數。大家可以在網上找到這個評分模式，計算出自己的一年中風可能性。我們要求評分達到2時，就需要使用抗凝劑來預防中風。使用抗凝劑時，醫生也會評估你的出血風險。不能耐受抗凝劑的患者，可以使用經導管的左心耳封堵術（LAAO Closure）來預防中風。房顫血栓的形成主要來源於左心耳，因此把它堵起來後就防止了血栓跑到血液迴圈裡而防止中風發生。
第二個支柱，房顫風險因素的改善。重要的事情需要反覆強調，風險改善既是基石，也是支柱，再強調也不為過。
第三個支柱，症狀管理。醫生會評估患者的房顫負荷和相應症狀。對於新發的陣發性房顫，治療上以導管消融術為主要手段，就是使用微創的操作，讓心跳回復到正常，稱為心律控制（Rhythm Control）。這個操作需要有專業訓練的電生理醫生來做。目前提倡早發現，早干預，可以防止房顫的進展。對於無症狀永久性房顫，建議使用藥物比如倍他阻滯劑和鈣離子拮抗劑做心率控制（Rate Control），提高生活質量。
所有的治療手段應該在醫患的共同決策下進行。醫生需要告知病人的所有治療手段和其優劣性，病人需要結合自身的目標和喜好來做出決定。
最後強調，風險因素的改善可以預防房顫。重要的事，講三遍。
前面一篇套討論了房顫怎麼辦的話題，引起大家廣大反響，也有讀者反饋希望多瞭解一下房顫消融的知識。
房顫的發病機理目前還不是很明確，但是，從大量的臨床實踐中醫生和科學家們發現房顫的電活動主要從肺靜脈產生傳導至左心房而導致心律失常。一個簡單實用的方法是使用一根柔軟細小的管子從股靜脈進入，透過下腔靜脈到達右心房，做穿刺透過左右心房之間的房隔到達左心房，然後使用電生理的方法在肺靜脈的四周產生微小疤痕隔斷電訊號從肺靜脈到左心房，最終控制房顫的發生。這個操作叫電生理房顫消融。
目前電生理房顫消融的方法主要有三種，用熱能（radiofrequency ablation），用冷能（Cryoablation）和脈衝場消融（pulsed field ablation ）。
北美華人醫師聯盟（ANACP）經常組織醫學科普，下面是去年講解房顫消融的影片剪輯，希望對大家理解有幫助。
27. 運動前需要知道的那些事
在人民群眾生活水平不斷提高的情況下，欣喜的看到有越來越多的人開始注重運動健身。經常看到很多朋友在朋友圈中曬跑馬拉松的圖片，也時常有朋友問到什麼是適度有益的運動？在進行劇烈運動前應該注意什麼事項？今天就圍繞這個話題來做個科普。
每次談到劇烈運動或者說達到運動員級別的運動，我都會想到我以前的一位朋友。當時我在紐約做心臟專科培訓，有個朋友是急診科的高年制住院醫生，俄羅斯裔美國人，小夥子相當強健，有過一次記錄，他結束當晚急診夜班（紐約King County 醫院急診是美國前三位最忙的急診室）馬上完成上午半馬比賽的壯舉。我們都稱他為鐵人，但是這位鐵人向我述說他有間歇性的心慌心悸，我考慮可能存在心律失常，並且有一天做心電圖直接抓到了房顫心律（不規則的心跳）。我告訴他看來是他運動透支的結果，建議他降低運動量。後來，他沒有再向我訴苦。
適度的運動有益身體健康。運動幾乎可以改善所有的心血管疾病危險因素，比如減低體重，控制血壓，降低低密度脂蛋白LDL（俗稱壞膽固醇），增高高密度脂蛋白HDL（好膽固醇），還可以增加胰島素的敏感性而預防和控制糖尿病。
在談到運動度量的掌握上，簡單的分類是使用你運動時的心率（每分鐘心跳次數）。我們常用來計算你的最高預期心率的公式是，220減去你的年齡。比如，你是45歲，你的最高預期心率就是175。美國心臟協會指南的建議是，中度運動是達到你55%到70% 的最高預期心率，高強度運動是達到你70到85% 的最高預期心率。如果你剛開始運動，建議心率目標值放在較低區間水平，日後逐漸加大運動量，逐漸提高心率目標值。
什麼樣的運動量是值得推薦的？下面是美國運動指南的要求：
1. 成年人每天儘量分出時間做運動，任何的運動都好於不運動。
2. 有益健康的運動，每週進行150分鐘至300分鐘的中度運動或者75分鐘至150分鐘的高強度運動或者兩者互補兼得。
3. 超過300分鐘每週的中度運動，有更多的健康獲益。
4. 建議成年人每週超過2天的時間做肌肉增強鍛鍊，有益健康。
下面我們引入另外一個衡量運動量的概念，有氧運動和無氧運動。
有氧運動是指人體骨骼肌在氧氣供應充分的情況下做鍛鍊，氧氣和需求相等，生理上達到平衡，這樣的運動不會感覺很勞累。上述我們建議的有益健康的運動都是有氧運動，包括，慢跑，腳踏車運動，游泳，球類活動等等。
無氧運動是指人體肌肉在無氧代謝供能的情況下做的運動，這樣的運動是高強度高負荷的運動，肌肉在無氧狀態下產生大量乳酸丙酮酸，運動者會感到持續數日的疲勞和肌肉痠痛。無氧運動常常是運動心率超過85%的最高預期心率，包括急速100米衝刺，高強度長跑，高強度球類活動等等。無氧運動的功效在於可以在短期內消耗脂肪降低體重，增加肌肉力量肌肉體積，提高運動速度。
在開始進行長期劇烈無氧運動諸如馬拉松運動之前，我們需要注意什麼？
不是每個人都適合進行馬拉松這樣的劇烈運動。有醫學報道，劇烈運動在一部分人群中與心律失常有關諸如房顫（就如上面我的急診科醫生的故事），也有報道，劇烈運動有增加心衰的風險。甚至我們有看到運動員中有猝死現象的發生，著名例子是在上世紀80年代與郎平齊名的美國女排運動員海曼的猝死，死因是家族遺傳性的馬凡氏綜合症。運動員中猝死的發生大致分為兩類，一類是小於35歲的猝死，大多數是家族遺傳性的心臟疾病；另一類是大於35歲的運動員猝死，大多與冠心病有關。因此，對於希望參加高強度劇烈運動的人員，我們的建議是，看一次你的醫生，做一個全面的體檢包括心電圖和一些必須的排查（排除某些心臟疾病如QT延長綜合症，肥厚性心肌病，梗阻性冠心病等等）。另外建議參加專業人員指導下的訓練計劃，循序漸進。
全民健身，知道自己的度，把握自己的量，享受運動的快樂。
28. 雪鳥
今天看一對病人。
夫妻倆都是我的老病人，為了方便，每次門診隨訪都一起來。兩人都70多歲，退休，我一年看他們兩次，一次是每年的11月初，另一次是來年的4月底，11月份的那次是他們去亞利桑那州之前給他們做體檢配藥，4月份的那次是他們回西雅圖來回顧一下過去的6個月有沒有新的症狀或需要處理的問題。
這對夫婦就是我們當地稱為的“雪鳥”（Snowbird），冬天飛到暖和的南方去生活，夏天飛回清爽的北方來生活。
4月底和5月初，是看“雪鳥”們迴歸的時候。
亞利桑那州是“雪鳥”們喜愛的地方，估算每年有30萬來自北方的“雪鳥”在亞利桑那州過冬，而其中的大部分是來自我們華盛頓州。旅遊業是亞利桑那州的第二經濟支柱，有眾多網站介紹亞利桑那州的冬季公寓和旅館出租。很多西雅圖人會直接在當地購置房產，一年需要住上6個月時間，算下來這個投資也不會虧。
“雪鳥”們大多是美國的退休人員，有錢有閒，享受生活。“雪鳥”們都有跨州的醫療保險，他們一般都會在兩地同時擁有家庭醫生和專科醫生。有時候我也會接到在南方過冬病人的電話諮詢，我也只能給他們諮詢而不能直接做診斷下治療，因為醫生受到州行醫執照的限制，不能跨州看病人。我有個病人去南方過冬的時候，心臟病發作，當地做了支架，之後冬天在亞利桑那州看一個心臟科醫生，夏天回來看我。
美國其他的南部州，比如佛羅里達州，德州，新墨西哥州等等，也是“雪鳥”們愛去的地方，其中佛羅里達州是全美國“雪鳥”最喜歡去的地方。不僅是美國人，加拿大人也是“雪鳥”的一個重要組成部分。
如果醫生工作也可以每6個月換一次，我會選擇冬天去夏威夷，夏天在西雅圖。