房顫是一種常見的心律失常，與卒中和死亡率的增加密切相關。在中國，約1.6%的成年人（約1800萬人）受此影響。陳明龍教授團隊的中國農村房顫調查研究發現，中國農村地區65歲及以上老年人的房顫患病率達到4.3%；平均卒中風險指數為3.3（≥ 2.0為高危患者）。然而，農村老年人對房顫的綜合管理依從性僅為1.7%。由於中國農村醫療主要依賴鄉村醫生，但其在慢病管理方面的能力有限，因此在提供最佳化的房顫管理方面仍面臨較大的挑戰。
為應對這一現狀，陳明龍教授團隊開發了一種基於遠端醫療平臺、依託房顫專家、由鄉村醫生為主導的新型管理模式，以提高農村老人對房顫綜合管理的依從性。
MIRACLE-AF研究整合管理模式主題圖
本研究納入中國江蘇省江都縣農村地區30個村莊的1039例≥65歲的成年房顫患者。在隨機分組前，依據房顫最佳化管理方案（ABC），對鄉村醫生進行房顫綜合管理的強化培訓。
2020年12月1日-2022年5月9日期間，研究中的村衛生室被隨機（1:1）分配到由村醫主導的遠端醫療綜合護理組（干預組）或向所有患者及其家屬提供房顫教育的強化常規護理（對照組）。僅干預組的鄉村醫生透過遠端醫療平臺接受三級醫院房顫專家的支援和監督。
一半村莊的居民（524例成年人；平均年齡76歲；45%為女性）接受了干預，而另外15個村莊的居民（515例成年人；平均年齡76歲；43%為女性）因為所有鄉村醫生都接受了強化的ABC培訓而得到了強化的常規護理。
1年後，干預組和對照組分別有33%和8.8%的患者符合ABC途徑的所有三項標準，組間差異約為24%。3年後，干預組這一比例增至近42%，對照組約為10%（相差31%）。3年後，干預組的主要複合終點（心血管死亡、所有卒中、因心衰或ACS惡化而住院以及因房顫而急診就醫）事件發生率較對照組低36%。
具體而言，與對照組相比，干預組的心血管死亡風險降低了50%，卒中風險和因心衰或ACS惡化而住院的風險分別降低36%和31%。然而，干預組的臨床相關非大出血率較高，反映了抗凝治療的效果。
ღ開啟遠端醫療慢病整合管理的新模式
透過遠端醫療平臺，實現了房顫患者的綜合管理，突破了地域限制，提升了醫療服務的可及性。
ღ優質醫療資源下沉的網際網路模式
依託專家團隊，將優質醫療資源下沉至農村地區，賦能鄉村醫生，顯著提升了基層醫療服務能力。
ღ探索了數智化縣域醫共體模式
透過數字化和智慧化手段，構建了縣域醫共體協同管理機制，為慢病管理提供了可複製的樣板。
陳明龍教授表示，目前各國政府一直在盡全力倡導醫療資源的公平分配，解決健康不平等問題，而MIRACLE-AF模式能夠直接改善弱勢群體的醫療服務水平和健康結局，具有廣泛的推廣意義。
我國政府致力於推動全民健康，出臺了一系列政策改善百姓的健康福祉。2016年提出“健康中國2030規劃綱要”；2019年推進“健康中國行動”；2021中央一號檔案“鄉村振興”提出全面推進健康鄉村建設，提升村衛生室標準化建設及健康管理水平；2022年黨的二十大報告明確要求，“加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”。MIRACLE-AF模式探索了這些政策的有效落地，是中國政府推進全民健康工作的重要展示。
我們的後續工作將在‘四大慢病’管理領域進一步探索，拓展到更多的慢病領域，期望打造可複製的區域協同智慧慢病管理樣板和主動健康管理示範區，為健康中國建設貢獻力量。
陳明龍教授在2024年歐洲心臟病年會（ESC）大會主會場釋出MIRACLE-AF研究成果