目前的證據表明，導管消融作為陣發性房顫的一線治療效果明確，在陣發性房顫和持續性房顫患者的節律控制以及延緩陣發性房顫向持續性房顫進展方面的效果均優於抗心律失常藥物。因此，人們普遍認為，房顫消融應遵循“越早越好”的原則。
然而，近期《歐洲心臟雜誌》發表的一篇文章指出，房顫的自然病程是高度可變、非線性的，因此，初次發作後早期導管消融並非為所有房顫患者的最佳治療策略。
文章強調，有足夠的證據表明，對於症狀一直比較輕微且控制良好、發作不頻繁的非進展性房顫（即房顫負荷沒有進行性增加並最終導致持續性房顫）患者，保守治療是合理的。在保守治療階段，應持續關注危險因素改變、房顫發作頻率和持續時間的變化以及患者的意願。如果房顫確實已開始進展，早期消融並密切觀察危險因素可獲得最佳結局（圖1）。
圖1 不同臨床情況下的房顫管理策略
注：*：需要觀察等待和積極管理危險因素。**：經討論後自然病程不確定，包括可能會多年持續房顫低負荷。‡：症狀和房顫負荷與隨機試驗相當。‡‡：經詳細討論後有證據支援消融術可更成功地改善症狀。†：經詳細討論後缺乏支援這種方法更具優勢的證據。EO：專家意見（非隨機研究證據）。
來源：中國迴圈雜誌
近期Meta分析顯示，不同研究中陣發性房顫進展至非陣發性房顫的發生率差異很大，從每年0.8%~35.6%不等，大多數研究集中在7%~8%左右，幾乎3/4的異質性可以用年齡、高血壓和隨訪時間（隨訪時間越長，進展率越低）等變數來解釋。隨訪時間的影響表明，房顫不是呈線性進展的，也取決於患者何時被納入研究，在病程後期因症狀加重（並從那時開始隨訪）而轉診的患者很可能進展率較高。一些研究證實，房顫進展與主要不良心血管事件有關。
但是，有研究表明，大多數陣發性房顫患者在未來2~3年內不會出現進展，有些因素可預測進展風險較高的患者，包括年齡、共病、生活方式危險因素和一系列生物標誌物。例如，HATCH評分（高血壓、年齡>75歲、短暫性腦缺血發作/卒中、慢阻肺和心衰）是房顫進展的一箇中等預測指標，評分較高的患者需要調節危險因素、加強隨訪以及在房顫進展時進行早期干預。
證據表明，在房顫可能進展的情況下，等待消融的時間越長，消融成功的可能性就越小。然而，在近年來的研究中，診斷房顫至消融的時間（DAT）對消融結局的影響並不一致。
文章指出，儘管DAT存在侷限性且各相關研究得出的結論存在顯著差異，但相關研究表明，對於高負荷、持續進展的房顫患者，延遲消融有不良影響。在回顧性和資料庫研究中，儘管DAT可能不能準確反映房顫首次發作的時間，但隨著房顫負荷和症狀加重，它可能可以確定房顫開始進展的時間。此時必須進行干預，以緩解症狀、防止心房重構加重並儘可能維持竇性心律。
研究表明，診斷房顫的第一年後，房顫消融效果顯著下降，提示在此期間房顫驅動的心房重構進展迅速，而且一年的時間可能足夠使心房徹底重構且不可逆。這對於高負荷的陣發性房顫和持續性房顫可能是合理的，但不頻繁且相對短暫的房顫發作似乎不可能會在數週或數月內導致心房重構進展。
有研究顯示，在沒有常規進行危險因素管理的時代，即使房顫患者消融成功，心房電重構也可以推進仍會進展，說明有房顫自身以外的因素可促進心房重構，例如肥胖、睡眠呼吸暫停、運動不足、吸菸、酗酒、高血壓等。
而減輕體重、治療睡眠呼吸暫停、戒酒、規律身體活動、戒菸、治療高血壓等干預措施可以改變房顫進展的自然病程，說明心房重構是可逆的，在防止房顫進展的過程中，危險因素管理是一個支柱策略（a central pillar），與節律控制地位相當。
文章提出了一種可替代“DAT”的方法來評估房顫消融時機（圖2）。作者認為，房顫負荷開始進展的拐點似乎是更合適的消融時間點。房顫進展可廣義定義為房顫發作頻率和（或）持續時間增加且開始損害患者生活質量的時間點。近期資料表明，這可能出現在房顫負荷為0.1%或發作持續時間>1小時的時候。然而，不同患者可能有所不同，需要個體化和共同決策。作者認為，在很大程度上，DAT確實可最好地反映這個拐點，此時很大一部分患者很有可能已經獲得了診斷性的心電圖。
但在這個拐點出現之前，要積極管理危險因素（防止心房進行性重構）、必要時應用抗心律失常藥物、持續隨訪，以確保患者不會悄無聲息地進展到持續性房顫。在這個階段，抗心律失常藥物的作用通常是“口袋裡備著的一顆藥丸（a pill in the pocket）”。當患者的房顫負荷或症狀嚴重程度需要將抗心律失常藥物作為預防措施時，建議首選消融。
圖2 房顫進展的消融時機（不同的房顫進展程序示意圖）
注：上圖：房顫多年無任何進展，由於房顫負荷低，房顫驅動心房重構的可能性很小；中圖：早期進展為高負荷房顫，需要早期消融干預，否則可能導致心房重構進展；下圖：較長時間沒有房顫負荷或症狀未進展，且在此期間可能沒有房顫驅動的進行性心房重構，直至達到一個“進展時間點”，此後房顫症狀和負荷進展得相當迅速，需要進行消融干預。在上述三種情況下，危險因素也可能驅動心房重構，全病程管理危險因素很重要。
作者指出，對於接受保守管理的房顫患者，智慧手錶或相關裝置可能是密切隨訪房顫負荷、確保早期發現不斷增加的房顫負荷的一種理想方法。在可穿戴裝置時代，隨著智慧手錶等技術的廣泛普及，可能會更早在房顫的自然病程中獲得首次診斷，但不應該將這個時間視為心房進行性重構的起點。對於許多患者來說，多年內房顫仍然會不頻繁發作，持續時間短，且無明顯的心房重構進展。
來源：Atrial fibrillation ablation timing: where is the sweet spot?. Eur Heart J, 03 January 2025