作者：郭藝芳
來源：郭藝芳心前沿
首先我想說明一個問題：這部指南是用來與專業人士討論的，不是用來執行的。
為啥這麼說呢？因為這是“全球（Global）指南”，是面向全球的。“全球”指誰？不是我國，我國有我國的指南，我國的指南是指導我國臨床實踐的規範。歐美呢？歐洲有EASD指南，美國有ADA診療標準與AACE/ACE指南，也不會執行這部“全球指南“。同樣，日本、韓國也不會對這東西感興趣。那麼，這部”全球“指南給誰看呢？估計就是那些經濟落後、醫療條件落後、醫學科技落後的國家和地區吧。這是個人的理解，見仁見智吧。
正因如此，這部“全球”指南的推薦建議中分出了兩部分內容，其一是“最佳治療”，給醫療經濟背景好的國家看的；其二是“基本治療”，是給醫療經濟學背景差的國家看的。既然條件好的國家不會看，那麼其重點就是面向相對落後的國家和地區了。
好了，下面先給大家介紹一下這部指南中我最感興趣的幾部分內容：
1. 良好的血糖控制可降低2型糖尿病（T2DM）患者微血管和大血管併發症的風險。
2. 血糖評估與監測是制定治療決策以實現和維持血糖目標的重要組成部分。
3. 血糖目標的設定基於與不良結局的明確關聯。
4. 糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估T2DM血糖控制的金標準。
5. 一般HbA1c目標為<7.0%（<53 mmol/mol），但需個體化調整，平衡併發症減少、低血糖風險最小化及患者特徵。
6. HbA1c檢測可能受多種因素影響（如血紅蛋白病、貧血），此時可採用果糖胺或糖化白蛋白作為替代監測指標。
7. 控制HbA1c可短期和長期改善糖尿病結局。
8. HbA1c波動可能影響併發症風險，但尚未明確證實其作為獨立危險因素。
9. 空腹血糖（FPG）與餐後血糖（PPG）對總體血糖的貢獻因HbA1c水平而異：HbA1c較低時PPG貢獻更大，較高時FPG貢獻更顯著。
10. 部分T2DM患者需結合自我血糖監測（SMBG）或持續血糖監測（CGM）補充HbA1c資訊。SMBG和CGM可提供額外臨床資訊（如高/低血糖時段）。
11. SMBG推薦用於胰島素治療的T2DM患者，其他情況下也可酌情使用，其頻率和強度需個體化調整。SMBG目標值應與CGM指標（如血糖在目標範圍內時間[TIR]）相協調。
12. CGM目前主要用於1型糖尿病（T1DM），但近年來胰島素治療的T2DM患者中使用逐漸增加；非胰島素治療T2DM的CGM證據有限。
13. CGM關鍵指標包括血糖波動性和血糖達標時間，目標值基於國際共識。
14. 全球大多數糖尿病患者生活在低收入和中等收入國家（LMICs），HbA1c檢測、SMBG和CGM的可及性與可負擔性受限。
1. 全球範圍內，2型糖尿病患者普遍存在血糖控制不佳，改善血糖仍是未被滿足的臨床需求及核心治療目標。
2. 早期強化血糖控制不僅減少微血管和大血管併發症，還可產生持續數十年的“代謝記憶效應”。
3. 綜合管理（血糖、血壓、血脂）可降低長期心腎事件和全因死亡率。
4. SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的心腎保護作用顯著，引發對血糖控制與器官保護平衡的討論（尤其對低心腎風險患者）。
5. 全球降糖藥物的可及性差異大，資源有限地區治療選擇受限。
6. 多數心腎結局研究以安慰劑為對照，降糖藥物頭對頭比較證據不足。
7. 治療需個體化，結合患者特徵、合併症及共同決策，生活方式干預（教育、營養、運動）不可或缺。
8. 二甲雙胍仍為首選一線單藥，因其全球可及、療效明確、安全性佳、低血糖風險低且具心血管長期獲益。
9. SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑早期聯用二甲雙胍可改善血糖控制不良後果及心腎結局，但作為一線單藥的證據有限。
10. 初始聯合治療可能比逐步加藥更持久控制血糖。
11. 及時強化治療是關鍵，而老年或低血糖高危患者需考慮治療簡化（如減少胰島素劑量）。
12. 選擇藥物時需兼顧合併症管理（如心腎疾病、代謝相關脂肪性肝病、體重控制）。
1. 肥胖是2型糖尿病的主要驅動因素，全球約43%的T2DM病例與之相關，也是兒童T2DM增長的主因。
2. 亞洲人群T2DM發病體重較低，部分患者確診時體重正常。
3. 肥胖與T2DM受生物、遺傳、社會經濟、環境等多因素互動影響。
4. 糖尿病造成的健康與經濟負擔巨大（佔全球醫療支出的12%，約1.015萬億美元/年），LMICs面臨營養不良與肥胖的雙重負擔。
5. 減重策略可預防和逆轉T2DM及相關併發症，每減重1kg可使HbA1c降低0.1%（1.1 mmol/mol）。
6. 需採用種族特異性BMI和腰圍閾值（如亞洲人群肥胖定義為BMI ≥27.5）。
7. 體重管理需分層、個體化，包括生活方式干預、藥物治療和代謝手術（根據肥胖程度、合併症及資源可用性）。
8. 強化生活方式、極低熱量飲食（VLCD）和代謝手術可實現糖尿病緩解，但長期維持困難。
9. 腸促胰素類藥物（如司美格魯肽、替爾泊肽）減重與控糖效果顯著，但成本高且資源有限地區可及性低。
10. 選擇降糖藥時需關注體重影響：SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和二甲雙胍可減重，磺脲類和格列酮類可能增重。
11. 代謝手術可長期改善血糖及微/大血管結局，但可及性受限（尤其在資源匱乏地區）。
1. 糖尿病併發症源於高血糖、心血管代謝危險因素（如高血壓、血脂異常）、肥胖及不良生活方式的複雜互動作用。
2. 心腎併發症（動脈粥樣硬化性心血管病[ASCVD]、心力衰竭[HF]、慢性腎病[CKD]）是T2DM患者早亡和疾病負擔的主因。
3. T2DM患者中，約30%患心血管疾病（包括冠心病、無症狀心梗和心衰），40%伴CKD（種族差異顯著）。
4. 早期篩查（CVD風險評分、心電圖、超聲心動圖、生物標誌物；CKD的eGFR和尿白蛋白/肌酐比）對及時干預至關重要。
5. 綜合管理需聚焦血糖控制、危險因素管理（血壓、血脂、戒菸、體重）及循證心腎保護藥物。
6. SGLT2抑制劑可降低腎病進展、心衰住院和心血管死亡風險；GLP-1受體激動劑減少主要心血管事件、全因死亡及腎臟複合結局。
7. 其他降糖藥（二甲雙胍、磺脲類、DPP4抑制劑、胰島素）心腎效應多呈中性，噻唑烷二酮類增加心衰風險。
8. 非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（如非奈利酮）為T2DM心腎保護提供新選擇。
9. 全球挑戰（尤其資源有限地區）限制篩查與最佳化藥物的普及，需整合傳統與新型療法的結構化方案改善結局。
透過上述內容，我的主要感受有三點：
第一，新指南繼續將二甲雙胍作為一線藥物，最主要原因是該指南的“全球性”，特別是考慮到不發達國家和地區的實際情況。——二甲雙胍可及性好、價格適中、低血糖風險小、降糖效果好。這些特徵足以支撐二甲雙胍在醫療經濟學背景較差的國家和地區作為一線降糖藥物的地位。
第二，新指南充分肯定了SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的心腎保護作用，並且強調在藥品供應有保障且經濟背景能滿足的2型糖尿病患者中應積極應用。指南中述及“SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑早期聯用二甲雙胍可改善血糖控制不良後果及心腎結局，但作為一線單藥的證據有限”，的確如此。現有臨床試驗都是在國內外各大指南均將二甲雙胍推薦為獨一無二的一線藥物的背景下實施的，不用二甲雙胍是過不了倫理審批的，所以此前兩類新藥是沒有機會單獨用藥完成臨床試驗的。
第三，縱觀新版指南的整體印象是：如果醫療經濟學背景較差或者缺乏新藥供應，首要任務是控糖，只要把血糖降到合理水平就能帶來初步獲益；如果兩類新藥供應有保障並且經濟條件允許，應充分應用SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑，以期在減少急性高血糖事件的同時最大程度降低心腎併發症的風險。