濱州醫學院 劉剛
患者資料：
患者男，30歲，體重69kg。於以“心功能不全、腹痛原因待查”急診入院。
患者被診斷為擴張型心肌病（DCM）20餘年，曾因心力衰竭於4年前就診。
予地高辛0.125mg每日1次、倍他樂克12.5mg每日3次、呋塞米20mg每日2次口服，治療1個月餘，症狀好轉；後因發生藥物不良反應而自行停藥。
體格檢查：患者半臥位，體溫37.5℃，血壓118/72 mmHg，心率112次/min；口唇和四肢末梢輕度紫紺，頸靜脈怒張。
聽診雙肺呼吸音稍粗；左心增大，心尖搏動點位於左鎖骨中線外3 cm，心律不齊，心音低鈍。
心電圖檢查示，竇性心動過速，不完全性右束支傳導阻滯，左心房增大、電軸右偏。
吸氧後動脈血氣分析示，pH值為7.46，動脈血氧分壓119mmHg，動脈血二氧化碳分壓31mmHg。
X線胸片示，雙肺底滲出性改變，心影增大。
超聲心動圖檢查示，DCM，廣泛室壁運動減弱，全心擴大；左心室射血分數為0.45，左心室舒張末容積為65mm，左心功能減低；主動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，重度肺動脈高壓，估測肺動脈壓約為70 mmHg。
凝血指標檢查結果示，凝血酶原時間（PT）19.9s，活化部分凝血活酶時間（APTT）30.5s，纖維蛋白原（FIB）2.0g/L，國際標準化比率（INR）為1.61。
請心內科、麻醉科醫師急會診，診斷為慢性闌尾炎急性發作合併DCM、重度肺動脈高壓，全心心力衰竭，紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ級。予強心、利尿、控制心室率、降低肺動脈壓等治療後，擬在全身麻醉下行闌尾切除術。
麻醉過程：
術前30min肌內注射東莨菪鹼0.3mg、嗎啡6mg。
入手術室後取半臥位予面罩吸氧5 L/min，開放外周靜脈，靜脈注射咪達唑侖2 mg;區域性麻醉下建立有創動脈壓監測，血壓140/75 mmHg。
心電圖檢查示，心率115次/min，頻發室性早搏；予利多卡因50mg靜脈注射後好轉。
靜脈注射舒芬太尼20μg、依託咪酯14 mg、維庫溴銨6mg行麻醉誘導，順利置入喉罩，連線呼吸機行機械通氣，設定潮氣量8~10mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1:1.5，呼氣末二氧化碳分壓30~35mmHg。
留置胃管，行頸內靜脈穿刺置管。
持續靜脈輸注瑞芬太尼0.1~D.2μg/（kg·min）、丙泊酚4~6mg/（kg·min）行麻醉維持，保證足夠的麻醉深度。
術中經靜脈泵注射多巴酚丁胺3~5 μg/（kg·min）、前列腺素E 2~4 ng/（kg·min），維持血流動力學穩定。
術中心率90~110次/min，血壓（120～140）/（60~80）mmHg。
術畢前15 min靜脈注射舒芬太尼5μg，術畢停藥後患者自然清醒，順利拔除喉罩。
改為呼氣末二氧化碳鼻氧管吸氧時測呼末為25mmHg、脈搏血氧飽和度為99%。
術中和術畢血氣分析結果均無異常。
手術歷時50 min，術中靜脈補液量300 mL，尿量100 mL。術畢行患者自控靜脈鎮痛（PCIA），患者安返病房。
總結：
DCM合併重度肺動脈高壓患者大多有明顯的心功能受損，心臟泵功能差，接受非心臟手術的風險較大，麻醉處理非常棘手。
維持適當的前後負荷、維持心律穩定和避免肺迴圈阻力明顯升高是此類患者麻醉管理的重點和難點。
因此，術前應充分評估患者的心功能，通過了解患者的活動耐量，應用NYHA心功能分級標準判斷其心功能狀態。
所有DCM患者均應行心電圖和心臟超聲檢查。
對於NYHA分級達Ⅲ或IV級的患者，應在術前給予充分的藥物治療，以改善其心功能。
對於此類患者，圍術期獨立的危險因素是外科風險度分級和外科手術的持續時間，故應儘可能簡化手術、縮短手術時間。
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