來源 | 醫脈通
作者 | 奔走的急診老劉
護士對於管路的管理通常有一定的規範，但是管理是否到位？實施過程是否能保證安全？
細節決定成敗，醫療管理還需細化。
案件回顧
患者高齡，84歲，主因“劍突下疼痛6小時”由急診到當地醫院就診，考慮為急性大面積心肌梗死。因患者病情危重，醫方與家屬反覆交待病情，知情同意後行急診PCI治療並簽字。冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌急性梗死，血栓負荷大，予以反覆抽吸，吸出大量血栓，冠脈內給予溶栓治療，患者冠脈血流恢復，症狀好轉。
手術結束後，醫生告知患者家屬，手術順利，患者症狀好轉意識清醒，擇期再行介入治療處理受累血管。隨後院方給予置入IABP後由醫護人員陪同護送返回CCU。在返回CCU病房途中出電梯後，推車護士呼救IABP儀器軟管捲進了推車車輪中。患者隨後突發意識喪失，立即給予搶救，最終搶救無效，患者臨床死亡。
屍檢結果顯示，患者符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死行冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈血栓抽吸術等，併發心臟破裂，心包腔積血和心臟壓塞而死亡。
患方指出，事發後醫方並未對此嚴重醫療事故向家屬做出真實的、負責任的答覆，而是選擇逃避推諉的方式迴避此事，給死者家屬造成巨大的精神損失和經濟損失。後患方訴至法院，要求醫方賠償。
法庭審理中，醫方提交了現場監控錄影，顯示22時22分許，醫護人員將患者推出三樓電梯，一名醫護人員說“等會等會”並俯身整理推車旁的儀器裝置，22時23分許，患者抬起手臂、腿部，22時25分許，醫護人員開始為患者做心肺復甦，並打電話叫其他醫護人員到三樓搶救，22時26分許，醫護人員為患者上呼吸裝置，22時27分許，醫護人員將患者推到病房進行搶救。
法院委託司法鑑定中心對本案進行醫療過錯鑑定，鑑定中心出具《司法鑑定意見書》綜合分析如下：
1.醫方的診斷成立，在獲得知情同意後急診行“單根導管冠狀動脈造影＋經皮冠狀動脈血栓抽吸術＋主動脈球囊反搏裝置植入術”，明確犯罪血管、開通嚴重狹窄的冠狀動脈前降支，並在圍手術期應用IABP行支援治療，未違反《臨床技術操作規範》，治療策略正確。患者具有手術適應證，無明確手術禁忌證。
2.患者死亡後醫方向家屬進行屍檢相關告知並取得了患方的書面同意材料。
3.醫方進行了病危病重告知，並取得了家屬的書面知情材料，但該病危病重通知書並未根據患者自身病情寫明其所患疾病為急性心肌梗死、也未將可能發生的風險及併發症（如惡性心律失常、心臟破裂導致死亡）進行針對性的告知，故醫方存在未盡充分告知義務之過錯。
4.患者從導管室返回CCU的途中，IABP氦氣管捲入移動裝置的滾輪中（循證會階段醫方代表自述），IABP氦氣管較長，醫方應在移送患者過程中注意觀察連線管的位置並避免連線管卡頓於滾輪中；同時，IABP氦氣管捲入滾輪後醫方醫務人員均在關注軟管卡頓情況，沒有對患者的病情變化給予充分觀察，故醫方存在未盡高度注意義務之過錯。
5.經詳細反覆觀閱監控影片（IABP監護面板波形無法看清），IABP氦氣管卡頓在滾輪中後，IABP主機發出警報。結合氦氣管卡頓滾輪中的情況，此時IABP主機發出警報的原因不能排除是因氦氣管卡頓在滾輪中導致導管環路不通，球囊不能正常回吸排氣，持續處於充盈狀態，從而增加左心室後負荷。另外，患者在轉運途中得知儀器導管卡頓在滾輪中，出現情緒激動、焦慮（監控影片顯示）可導致交感神經興奮從而使患者心率增快，心肌耗氧量增加。心率增快，可在心臟破裂發生或發展過程中起到一定的誘發或輕微的促進加重作用，故醫方存在過錯。
6.醫方醫務人員發現患者意識改變後給予了持續的心外按壓、就近拿取簡易呼吸器輔助呼吸、搶救藥物應用，同時呼叫麻醉科醫生行氣管插管，搶救措施未見原則性錯誤。但醫方在轉運過程中未攜帶必要的急救搶救裝置（如簡易呼吸器等）以便應對突發狀況，故醫方未盡謹慎診療義務之過錯。
7.醫方手術記錄書寫欠詳細，存在病歷書寫不規範之過錯。
8.患者的損害後果為死亡，患者的損害後果是自身疾病特點、醫方因素等多種原因形成的後果（即：多因一果）。醫方上述過錯與患者心臟破裂之間存在一定因果關係，故與患者的損害後果之間存在一定因果關係。同時，患者高齡，入院時劍突下疼痛已達6小時，急性心肌梗死已十分危重，存在廣泛前壁和高側壁心肌梗死，同時合併多年高血壓、高血脂病史，臨床治療具有極大難度；而心肌破裂屬於急性心肌梗死可以預見，但是難以完全避免的最嚴重的併發症，一旦發生，病死率極高；根據屍檢所見，患者心臟破裂口較大，區域性心壁全層破裂，破裂口周圍橫斷面可見近全層出血，即使醫方立即給予心包穿刺、手術修補破裂口等外科急診搶救措施，也難以挽救其生命。
綜上所述，患者最終死亡後果的根本原因為其自身危重疾病自然發展的結果，但醫方的部分過錯在其死亡後果的發生或發展過程中起到了一定的誘發或輕微的促進加重作用，醫方的過錯與患者死亡後果之間存在一定因果關係，綜合患者自身疾病的危重程度、醫方過錯考慮，因果關係原因力大小為輕微。
雖然，醫方對鑑定結果不認可，認為診療過程符合規範，管路卡頓不會造成患者死亡。但最終法院仍舊認定醫方承擔10%的責任，賠償患方各項損失共計62975.3元。
危重症患者轉運過程中的管路管理
對於有經驗的醫護人員，在轉運危重症、術後等患者時，可能攜帶各種儀器裝置和各種管路，為了確保轉運過程中的安全、有效，需要嚴格的管理。
首先，在轉運前需要準備好必要的裝置和轉運工具。比如移動平車或搶救床轉運，可以配置床上的儀器架子、輸液杆、床檔等，準備好需要的儀器裝置。
其次，轉運前需要全面的檢查和病情評估，這是轉運前必備的工作程式，也是保證。全面檢查要從頭到腳，排查安全隱患，確保無誤。對於病情的評估不能草率，病情不穩定時，需要病情穩定後方可轉運。
另外，轉運過程需要醫護人員協力完成，危重症患者需要不間斷的監護，病情評估需要穿插進整個轉運過程。
最後，轉運到指定地點後需要完善交接，並且及時完成文字記錄或轉運交接單簽字。
對於護士來說，對於患者身上所有管路需要進行護理評估，評估內容包括：
無論院內或院際的轉運，可以參考《危重症患者院際轉運專家共識》的原則和流程。專家共識建議於轉運流程啟動前，將患者病情維持在相對穩定的狀態；建議設定標準化《危重症患者院際轉運核查單》指導核查轉運準備，對於需要攜帶ECMO、IABP等特殊裝置的患者，可同時設定更具針對性的轉運核查單；並根據降階梯預案配備符合患者病情需求、轉運需求的轉運人員和裝置。
每個科室可以根據實際情況指定自己的流程和核查單，並根據流程加強培訓，強調細節，定期安排演練。以確保轉運人員訓練有速，能夠迅速啟動轉運，並保證轉運途中的安全，有能力處理轉運途中可能出現的各種意外情況。
急性心肌梗死救治過程中需要注意哪些情況？
對於急性心肌梗死的救治，很多醫生都感覺瞭然於胸，但是每次訴訟的時候就會被鑑定專家指出各種各樣的不足。對比診療規範和相關指南，總有很多細節沒有做到位，或者做得不夠及時，最終導致承擔較大責任。
建議院前急救、急診科、心內科、心外科等可能涉及到急性心肌梗死救治的各位小夥伴有空可以認真看看《急性冠脈綜合徵急診快速診療指南》，對照各個步驟和時限要求。同時，還要看看《胸痛基層診療指南》，對急性冠脈綜合徵進行適當的鑑別診斷，避免誤診。
對於急性心肌梗死的患者，醫護容易被認定為過失的地方包括以下幾種情況：
需要特別提到的就是急性ST段心肌梗死，特別是大面積心肌梗死監護、治療、轉運過程中除顫儀的使用。有些醫院在有過慘痛教訓後，面對這類患者直接用除顫起搏電極片連線除顫監護儀，作為標準配置。特別是在急診溶栓、急診PCI術前術後轉運過程中，除顫監護儀、簡易呼吸器和搶救藥品箱隨行轉移。慢了直接起搏，快了該除顫除顫，時刻準備心肺復甦，給搶救藥。
有些小夥伴可能感覺到謹慎的過分，那是因為他們還沒有真正經歷過類似的情況。只要有一次，就能接受並改進了。
大家始終應該記得：對於臨床診療，謹慎無大錯。
欄目顧問律師：
梁雨律師，畢業於中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合夥人。梁雨律師團隊專注於民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、智慧財產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委託人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。
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責編｜亦一
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