原發性醛固酮增多症（簡稱“原醛症”）是臨床上導致繼發性高血壓的最常見原因之一，但往往未被充分認識和治療。近年來，隨著醫療技術的發展和相關認識的深入，原醛症越來越受到人們的關注。資料顯示，與原發性高血壓患者相比，原醛症所致繼發性高血壓患者的心、腦、腎等靶器官受損更為嚴重。及時診斷並治療原醛症有利於改善患者預後，預防並糾正相關併發症。為進一步瞭解原醛症診療，在第三屆國際心血管代謝大會上，醫脈通特邀請陸軍軍醫大學大坪醫院祝之明教授進行專訪，圍繞原醛症的診療現狀、新型治療手段以及未來發展方向展開討論。
醫脈通：請您分享一下，目前我國原醛症的流行病學和治療現狀如何？在實際診療過程中面臨著哪些棘手挑戰？
祝之明教授
陸軍軍醫大學大坪醫院
既往認為原醛症是一種少見病，但近年來發現其患病率非常高。國內外調查顯示，在高血壓人群中，原醛症的發病率可達10%~20%；在難治性高血壓患者中，其患病率至少在20%以上。我國是高血壓大國，有近3億高血壓患者，據此估算我國有近3000萬原醛症患者，絕對人數遠超急性心肌梗死患者。
儘管如此，原醛症在高血壓患者中的篩查率極低。有報道顯示，原醛症在國外的篩查率不到1%，即99%的原醛症患者或按照普通高血壓的治療策略進行治療。我國無原醛症篩查率相關的統計學資料，但估計篩查率更低。
原醛症的危害極大，可引起心衰、腎臟損害、腦卒中、房顫，還可導致糖尿病和代謝綜合徵高發，被認為是導致心腎代謝綜合徵的新的重要病因。
目前，原醛症治療面臨著諸多挑戰。傳統治療方法主要有兩種：手術切除和藥物治療。
對於醛固酮腺瘤，通常進行外科手術切除。然而，醛固酮腺瘤在原醛症中的佔比並不高，且術前需透過腎上腺靜脈採血（AVS）判斷腺瘤是否有功能；但由於AVS的技術難度較大，很多醫院在腺瘤切除前無法進行AVS檢查，因此無法明確腺瘤到底有無功能（無功能腺瘤或導致對側醛固酮分泌增多），從而出現腺瘤誤切的情況。
此外，絕大多數原醛症屬於特發性，即病因不明。此類患者多進行藥物治療，目前常用的藥物是螺內酯，但螺內酯的降壓療效較弱，且可導致多種副作用（如男性乳房增生、女性月經不調等），長期應用耐受性一般。依普利酮也是原醛症治療的常用藥物，但其在國內尚未普及應用。因此，從上世紀50年代至今，原醛症治療的進展緩慢。對於部分不願進行手術且藥物耐受性差的患者，目前仍面臨較大的治療困境。
醫脈通：近年來，新型消融治療方法因多方面優勢在原醛症治療中逐漸嶄露頭角。請您介紹一下，經導管腎上腺消融術的發展歷程。相較於傳統治療方案，其在改善患者預後方面有何獨特優勢或侷限性？
祝之明教授
陸軍軍醫大學大坪醫院
外科手術和藥物治療這兩種傳統的原醛症治療方法均存在一定的侷限性。外科手術切除腺瘤後，可改善血壓、恢復血鉀、緩解高醛固酮血癥，但部分患者術後可能出現腎上腺皮質功能低下、腎功能輕度減退甚至腎衰；有些患者還因懼怕手術風險而不願接受手術治療。藥物治療則存在一定的副作用。因此，對於無法進行手術切除，又不能耐受藥物治療的患者，亟需尋找新型治療策略，以改善患者預後。
上世紀90年代，日本團隊率先採用經導管消融術對支配腎上腺的動脈進行化學栓塞（無水乙醇），在腺瘤患者中取得了較好的療效。此後，CT引導的射頻消融、冷凍消融、微波消融等方法相繼問世。與最初的經導管消融相比，這些治療方法均有各自的一些特色，多由放射科醫生操作，且存在一定的侷限性，例如需要麻醉、要求瘤體較大（≥1 cm）、瘤體附近不能有大血管，術後或出現腹膜後出血、腹膜炎等副作用等。
近期Lancet發表的一篇文章報道了經食道超聲引導下的消融治療。該消融策略操作相對簡單，但應用範圍有限，僅能對左側的較大腺瘤進行消融；且由於左側腎上腺靠近胃的後壁，因此主要採用細針穿刺進行消融。此外，經食道超聲引導下的消融治療策略術前也需進行AVS檢測，以明確腺瘤有無功能。
與其他消融策略相比，經橈動脈微導管介入治療具有以下明顯優勢：①更為精準，術前透過AVS明確哪一側為優勢分泌；②不僅能針對腺瘤進行消融，還能對無腺瘤、增生、結節等影像學正常的優勢分泌，甚至等勢分泌（兩側醛固酮分泌均較多）患者進行消融；③在局麻下即可操作，術後患者恢復快，副作用相對較少，且主要為腰背疼痛和胃腸道反應，對症處理即可緩解。在療效方面，其降壓療效與手術治療相似；對生化指標的改善情況比手術稍差但優於藥物治療（藥物治療無法降低血醛固酮水平）。
醫脈通：請結合您團隊在經導管腎上腺消融術治療原醛症方面總結的經驗及相關臨床研究結果，分享一下經導管腎上腺消融術成功實施的關鍵在於哪些方面？
祝之明教授
陸軍軍醫大學大坪醫院
我們科是高血壓、內分泌和代謝科，將高血壓和內分泌代謝病這兩個專業整合到一起，因此每年都會收治很多以高血壓就診的原醛症患者。眾所周知，高血壓是很多原醛症患者的首發症狀，因此很多患者會到心內科就診。心內科醫生通常更關注患者的血壓狀況，對原醛症的篩查不足。部分患者可能也會到內分泌科就診，內分泌醫生則更關注患者的生化指標（如患者有無低鉀血癥、醛固酮和腎素比值是否升高等），從而忽略了一些不典型病例。我們科則結合了心血管和內分泌兩個科室的優勢，有利於更好地開展原醛症相關研究。
自2016年起，我們團隊開始開展經導管腎上腺消融術相關研究。在阜外醫院蔣雄京教授的支援下，目前我們中心的AVS量已達到1500例，成功率高達99%；腎上腺消融手術量達450多例，血壓與生化完全與部分緩解率超過80%。
最初，我們主要針對特發性醛固酮增多症而非腺瘤進行探究，對優勢分泌側進行腎上腺消融後，發現其可有效改善血壓水平和生化指標。後續我們團隊開展的隨機對照臨床研究比較了消融策略和藥物治療的療效差異，發現消融策略可使血壓儘快恢復至正常水平，同時顯著降低血醛固酮水平，減少降壓藥物用量。該研究已發表在Circulation雜誌。隨後，我們團隊又對比了消融與腎上腺切除術之間的療效，發現兩者的降壓療效相似；在改善生化指標，如血醛固酮水平下降，醛固酮腎素比值（ARR）及血鉀水平恢復方面，消融策略的療效稍差，但並未達到統計學差異。
鑑於約20%~30%的單純消融後患者可能在術後復發或療效較差，因此我們團隊於2021年左右進行了原醛症腎上腺雙側消融的探究。初步結果顯示，在血壓控制、生化改善（降低醛固酮水平、提高ARR比值，解除腎素抑制狀態）等方面，雙側消融均優於單側消融。除此之外，研究還發現消融治療的腎素抑制解除率＞60%，明顯高於藥物治療的40%。
此外，經導管腎上腺消融術的門檻較經皮去腎神經術（RDN）高；其實施的關鍵在於熟練掌握AVS技術和導管介入技術，兼具心血管和內分泌兩方面的專業知識，同時需要進行多學科協作，以保障該技術的成功實施。
醫脈通：展望未來，您認為今後應該在哪些方面取得突破，以更好地進行經導管腎上腺消融技術？
祝之明教授
陸軍軍醫大學大坪醫院
腎上腺消融是無法進行藥物和手術治療的原醛症患者的比較好的一個選擇；也是治療原醛症及庫欣綜合徵所致難治性、繼發性高血壓的可靠且有效的治療選擇。未來可以在以下三個方面進行努力，以更好地進行腎上腺消融，改善患者預後：
首先，應規範腎上腺消融治療。目前，全國已經有一些單位開展了這項技術，但各單位的經驗和做法有所不同，因此應儘快就腎上腺消融治療達成專家共識，以規範腎上腺消融治療。目前，我正在牽頭進行相關專家共識的撰寫。
其次，應開展多中心隨機對照試驗，以更加客觀地評價腎上腺消融的長期療效，尤其是其對心血管代謝的長期影響。目前，已有研究證實了腎上腺消融的短期及長期（3~5）療效，但其對心血管結局的影響仍需進行更長時間的隨訪觀察。
此外，在技術層面，希望引入人工智慧技術，並研發新型導管，以克服現有導管的侷限性，進一步簡化操作流程，提高治療的成功率，避免手術操作導致的嚴重併發症。
專家簡介
祝之明 教授
- 長江學者,中國高血壓聯盟副主席、國家自然基金委創新研究群體負責人
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陸軍軍醫大學大坪醫院高血壓內分泌科及全軍高血壓代謝病中心學科帶頭人 -
主要從事高血壓、代謝綜合徵、原醛症的發病機制研究及臨床診治
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承擔國家傑青、973、國自然重大、重點、原創探索和重點國合等專案。相關工作發表在Circulation、Cell Metab、Cir Res、Hypertesion等雜誌
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以笫一完成人獲國家自然科學二等獎和國家科技進步二等獎
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為Clin Sci、J Clin Hypertens、中華高血壓雜誌副主編，Hypertension等雜誌編委