近年來，我國結直腸癌的發病率在逐年上升。由於結直腸癌發病隱匿，大多數患者被確診時就已處於中晚期，失去了手術機會或手術後最終仍然會復發轉移，需要進行姑息治療。姑息治療的主要目標是在保證生活質量的前提下延長生存。隨著規範化診療的普及和基因檢測技術的發展、一系列靶向藥物的上市，晚期結直腸癌患者的生存時間進一步延長。如何合理地使用化療藥物、抗EGFR藥物和抗血管生成藥物是保證患者生活質量，延長生存需要解決的重要問題。

目前，面對晚期患者首先要明確其基因型。比如MSI-H/dMMR的患者可應用免疫治療，佔比更多的MSS/pMMR患者mCRC患者的一、二線姑息治療仍然以化療±靶向為主，國內外指南中均以奧沙利鉑或伊立替康為基礎的化療方案，根據患者基因型和原發灶部位聯合西妥昔單抗或者貝伐珠單抗。

一線治療失敗後建議更換化療方案，奧沙利鉑與伊立替康為主聯合方案可互為一、二線。貝伐可跨線使用，西妥昔單抗不建議跨線使用。三線治療方案主要包括靶向治療、化療。靶向治療包括瑞戈非尼、呋喹替尼等小分子TKI和大分子西妥昔單抗（野生型患者），化療主要包括以伊立替康為基礎的化療、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）等。目前，免疫治療也在晚期腸癌的治療中進行探索，但其效果仍需進一步提升。

對於mCRC患者，一二線治療的PFS對於OS的貢獻最大。一二線治療出現耐藥後，患者狀況可能出現快速惡化，並且由於治療毒性等原因，相當一部分患者可能無法接受後線治療。因此，如何將一二線治療療效達到最優、延緩進展就顯得尤為重要，而經過一二線治療後，由於患者身體狀況普遍不佳，後續三線治療側重保障安全下控制疾病、延長生存為主要治療目標。

一二線治療方案的合理佈局，對提升療效、延長PFS和提高生活質量有重要意義。首先，應依據精準醫學規範用藥，依據目前指南，MSI-H/dMMR患者的姑息治療，優選免疫治療；而對於大部分MSS/pMMR患者的姑息治療，先明確基因型（RAS、BRAF）狀態，然後明確部位，最終確定在奧沙利鉑或伊立替康為主聯合化療方案基礎上，聯合什麼靶向藥物。

左半野生型患者優選聯合西妥昔單抗，右半野生及全部突變患者優選聯合貝伐珠單抗治療。一線治療失敗後建議更換化療方案，貝伐可跨線使用，西妥昔單抗不建議跨線使用。雷替曲塞作為特異性的胸苷酸合成酶（TS）抑制劑，與5-FU同一靶酶，不同結合位點，不完全交叉耐藥。覆蓋中國58家中心、超千例入組患者的SALLY真實世界研究，回答了國人二線使用雷替曲塞+伊立替康、聯合不同靶向使用的效果等問題，聯合貝伐珠單抗或西妥昔單抗相比單純化療，可提升療效，顯著延長OS。該研究結果從臨床角度說明了5-FU為基礎的治療方案的重複使用存在耐藥的問題，而雷替曲塞的使用可以避免這一問題。

晚期結直腸癌患者治療的最終目的是延長患者生存、提高生活質量。目前mCRC的三線治療主要包括靶向治療、化療，具體方案選擇需要根據患者身體狀況、腫瘤的分子特徵、既往治療方案及殘留毒性等綜合確定合適的三線治療策略。

三線治療方案的增多和策略的最佳化，使得患者三線進展後可再治療的比例已大幅提升，且藥物使用順序不同，影響患者OS的長短，因此臨床實踐中，合理佈局需關注三線及進展後再治療方案的整體效果。

序貫治療，就是一種綜合考慮後線治療合理佈局的新思考。目前，晚期CRC患者常用序貫治療模式主要有兩種，靶向序貫靶向、靶向序貫化療等。REVERCE研究資料顯示，既往標準治療失敗且未接受過抗EGFR抗體治療的轉移性CRC患者在三線治療中, 瑞戈非尼序貫西妥昔單抗與西妥昔單抗序貫瑞戈非尼的中位OS分別為17.4個月和11.6個月（P=0.0293）。2023年ASCO GI會議報告的一項研究發現，瑞戈非尼序貫TAS-102組與TAS-102序貫瑞戈非尼組的中位PFS分別為11.0個月和8.5個月，中位OS分別為14.9個月和13個月。

此外，毒性問題需予以關注。若患者既往應用抗血管藥物時存在不良反應，如高血壓、蛋白尿等，則在三線治療中可考慮應用TAS-102進行化療。若該患者經一二線治療後骨髓功能極差，那麼在三線治療中更宜選擇小分子的TKI。

結直腸癌三線治療的方案最佳化以及聯合治療給臨床帶來了新思考。近年來，不同機制引導下的聯合用藥方案在探索中不斷完善，主要包括化靶聯合、靶免聯合等。

在化靶聯合探索方面，Sunlight研究奠定了TAS-102+貝伐珠單抗作為三線化靶聯合標準治療方案。TKI聯合化療的療效也有所提升。REMETY研究顯示瑞戈非尼聯合TAS-102劑量遞增的試驗中DCR達83.3%。中國真實世界資料也顯示瑞戈非尼聯合化療的生存獲益顯著。靶免聯合也有一些探索，但療效仍需提高。