科學減重任重道遠。
文｜胡香贇
“我是胖，但沒病”，這是很多超重或肥胖的人刻在骨髓中的執念。
那什麼算“胖”？權威醫學雜誌《柳葉刀》的最新研究認為，這需要參考身體質量指數（BMI）、體型測量指標（如腰圍、腰臀比、腰高比等）等多個維度來定義。按照國內的現行標準，BMI在24.0 kg/m2-27.9 kg/m2之間就已經達到超重，超過28.0 kg/m2就已經是肥胖。
在中國，僅5-19歲人群中就已經有近1億高BMI（BMI≥25 kg/m2）人群，且部分已經出現高血壓等問題；而成年居民的超重以及肥胖率加起來已超過50%。
早在1997年，世衛組織就已經把肥胖定義為一種疾病。但另一個令人難過的事實是，儘管肥胖從來都不是小眾話題，臨床上經科學驗證的減重手段也日漸豐富，但直到身體開始“報警”前，少有人真正將肥胖視為一種疾病，出於健康目的尋求醫生幫助。
人們總是更願意相信自己摸索的減肥方法。即便它並不靠譜，甚至有損健康。
今天，又是一個世界肥胖日，一個號召大家正視肥胖、科學減重的日子。這次，我們找到了幾位資深“胖友”和從事減重治療的臨床醫生，聊了聊大家關於肥胖的心理障礙。以及在醫生們看來，如何科學管理體重。
希望所有人，都不必再孤獨地負“重”前行。
醫院總是最後的選擇
歷時17年，這是王存川遇到的猶豫最久才下定決心來做減重手術的患者。以往，如果從首次瞭解到這種治療方式開始算起，平均的“糾結”期應該是8個月——一個已經不算短的數字。
王存川是暨南大學附屬第一醫院普外科與減重中心的學科帶頭人，2000年左右就開始從事肥胖及代謝相關疾病的治療。在他的經驗裡，別的科室少有拖這麼久才就醫的病人。唯獨在減重門診，除非已經引起很嚴重的健康問題，否則，“有病找醫生”的慣有規則並不適用。
王存川醫生
在堪稱為“最有利於助長肥胖”的21世紀，肥胖人群增長、年輕化趨勢愈發明顯，並逐漸成為社會問題。2024版《世界肥胖地圖》研究甚至直接指出，中國一年因高BMI相關非傳染性疾病死亡的成年人已接近80萬。
長久以來，肥胖患者不願去醫院的現象非常普遍。傳統認知中，肥胖不是一種需要被幹預的疾病，它可以和“懶”“饞”“放縱”等諸多概念相關聯，但唯獨不是“病”。
所以，減肥是自己的事，幾乎每一個“胖友”都被這樣勸告過。
而簡單的生活幹預式減重，其實很難一次成功。一項綜述研究發現，大部分肥胖患者在僅以生活方式干預減重2年後，會反彈一半左右的下降體重；到第5年時，這個數字可能會達到下降體重的80%以上。
一種被醫學界主流認可的說法是，這是因為人體記憶體在一個“體重調定點”，也就是身體會記住你的體重水平，並將其維持在穩定的範圍內。也就是說，哪怕你努力減肥成功，也會不可控地把自己吃回原來的體重。
Abby今年32歲，身高160出頭，體重約95公斤，和減肥的糾葛幾乎貫穿了她人生的三分之一。過去，她總在“為了變美有一搭沒一搭地減肥”，嘗試過針灸、益生菌，也信過風靡網路的“北京舞蹈學院減肥食譜”，但除了大學時堅持跑步瘦下過20斤外，少有成功經驗。
直到邁入30歲的門檻，體檢報告上多項指標飄紅，被醫生一連串念出的糖尿病前期、脂肪肝、內分泌不調、多囊卵巢綜合徵等名詞說得愣住，她才意識到，肥胖也是一種需要醫生干預的疾病。“我需要一次性成功，而不是把一輩子都困在減肥裡。”
在孫明曉任職的北京怡德醫院，多數尋求幫助的肥胖患者都已經在院外試遍了各種減重方法。“我曾經接診過一個體重119公斤的男孩，年紀只有18歲，但已經出現了高血壓、高尿酸和胰島素抵抗症狀。家長為了給他減重已經花了40多萬元，急得實在沒辦法了，才送來醫院。”
孫明曉理解這些抗拒見到醫生的超重或肥胖者。早年間，國內減重學科的發展並不完備，各科室在肥胖治療上存在職責劃分並不明確、治療方法不統一等問題，加之網路上的資訊魚龍混雜，哪怕是面對醫生，患者往往也不知如何選擇。
另一方面，“病恥感”仍然深深困擾著肥胖群體。孫明曉提到，來看門診的病人，無論是被家長帶來的孩子，還是被妻子陪伴的丈夫，少有例外，幾乎都承受著很大的心理壓力，甚至抑鬱情緒。
王存川也有相同的體會，他甚至曾遇到過一個患者，因為肥胖、形象不好，被領導告知不要外出應酬，“人家要是覺得你吃這麼胖，是因為我們內部搞腐敗怎麼辦”？
從讀書起，雅雅就覺得自己“是班裡比較大個的小孩”，但由於學習壓力大，家人也並未重視過體重的問題，只覺得“不挑食的孩子很健康”，身高160釐米出頭的她體重一度達到165斤。
“幼兒園時就有人管我叫‘肥婆’，後來長大上了中學，大家看似學會了委婉，‘肥婆’變成了‘你是不是該少吃一點’。有時我只是在正常打飯，他們也會問，有沒有人建議你減肥？這還不如帶著惡意罵我，看似是為我好，但一句一句都是扎心窩的話。”
這種情況下，本身已經因為胖受歧視，再去看醫生，就好像不僅要把“我是胖子”昭告天下，還要花費額外的金錢、時間，以及承受治療不成功的風險。
“確實很難邁出這一步，”孫明曉表示：“有些時候，家屬一齣門，病人就開始跟我哭，說自己經常被埋怨太饞、太懶，意志力不堅定。但我知道，他們不是沒有努力，是真的剋制不住。所以每位來就診的患者，我都會認可他的努力，哪怕只是努力的想法。”
“我可以健康地瘦下來”
Abby的減重之路終於出現轉折，是在2022年底去了公立醫院的減重門診之後。經醫生建議，她開始嘗試一種GLP-1（胰高血糖素樣肽-1，一種經腸道分泌、可刺激胰島素分泌的物質，可以降低血糖，刺激飽腹感）類的處方藥減重。
在Abby看來，這次減重經歷與以往大不相同，不僅有針對身體情況的詳細問診，還進行了相關檢查，確認符合用藥指徵後，才開到第一支GLP-1類藥物。而同行的夥伴因為BMI不到27，甚至被醫生拒絕接診。“如果是以前去減肥中心，恨不得是個人就要收下當學員”。
用藥一個月後，Abby瘦了快10斤。“直觀上雖然沒有感覺到體型的變化，但體重秤上的數字每天都在往下掉，這種感覺還是蠻神奇的。用藥前我也查詢過副作用問題，但在我身上其實沒怎麼出現。”
在海內外積累了廣泛的真實世界資料，使得GLP-1類藥物在近兩年一度被視為“減重神藥”。
如果回顧這類藥品在國內的出圈路徑，不同於許多先在社交媒體上走紅的減重產品，它最初的受眾其實是藥企、醫院等醫療圈內的專業群體。
阿梁供職於生物醫藥行業，平時應酬多、運動少，上班頭一年就胖了快10斤，接下來的7、8年時間裡，體重又斷斷續續漲了10斤左右。他也曾試過只吃沙拉多運動，但發現自己一旦看到碳水，根本忍不住。
後來，GLP-1這個名字開始在醫藥圈小範圍流行起來。為此，阿梁幾乎看完了市面上所有GLP-1類產品的臨床研發資料。去年年底，用於體重管理的相關新產品正式在國內上市後，他決定重啟自己的減肥行動。
何雨父親的用藥經歷也類似，她和家人的工作都與醫療行業相關，GLP-1類藥物剛在海外獲批時，就已經知道了這款藥。
“我父親本身就是醫生，工作很忙。同時，他已經快60歲了，體重基數大，又有基礎病，很難透過常規的運動方式減肥，導致這件事拖了很多年。後來去看腿病的時候，醫生建議他還是要減肥，緩解腿上的壓力，我們就想用藥試一試。”
回過頭來看，這些GLP-1類藥物的早期使用者們的共性特徵在於，大多有良好的教育背景，“相信科學”，關心肥胖對健康的影響。同時，相比於快速達成減重效果，他們更希望自己或家人能健康地瘦下來。
在醫生們看來，這已經是一個好的開始。早年間，專業醫生手中能對抗肥胖的“武器”並不多：手術有效但要開刀，大部分人不願意；生活方式干預容易接受，但很難堅持。藥物最普遍，但問題不少，西布曲明、芬氟拉明、馬吲哚等產品曾輪番“火爆”，又相繼因安全性等問題退市。2023年以前，中國真正臨床可用的減肥藥物，只有奧利司他等為數不多的幾種。
換言之，此前的大眾市場上，其實未曾有過一款減重產品，將醫生、肥胖患者和治療藥物三者緊密地銜接在一起。而如今，藉由GLP-1這類自帶“群眾基礎”的減重處方藥的普及，帶動肥胖患者診療習慣的改變，“開始願意走進醫院”，既有的肥胖治療格局或許也能因此得到規範。
“相當於打開了患者對於正規醫院治療肥胖症認知的視窗。”王存川這樣概括GLP-1類藥物在肥胖治療上的意義。“拿手術對比，減重手術做到現在大概有70年了，全球每年接受手術的人數也不過百萬。但藥物可以很快覆蓋到更大的人群範圍，幫助更多人。”
長期管理，
而不是“想起來才打一針”
去年底用藥至今，阿梁的減肥之路小有成效，“明顯感覺自己的肚子變小了”。
剛開始用藥時，作為醫藥行業專業人士的他，也有過“踩坑”經歷。阿梁坦言，自己“有點興奮，腦子一熱沒想太多”，沒有聽醫生的指導，直接在流感還沒好時就開始用藥。“第一次打針那周，出現了嚴重的副作用，整個人非常不舒服。”
實際上，無論是專業醫生還是大眾層面，或多或少都隱晦地感受到了這種不合理的使用現象。何雨也提到，身邊不乏有一些雖然胖，但沒有嚴重到需要用藥的朋友，經常自己用一段時間就停藥，胖回來再重新開始打。
從長遠角度來看，這並不是一種合理的減重方式。阿梁提到，處方類減重藥的普及在提升減重效果之餘，對用藥前檢測和評估、用藥時劑量爬坡等方面都有一定的門檻要求，需要在醫生的指導下合理使用。同時，這道程式“也可以確保其在合理的適應症人群內使用，減少濫用問題的出現”。
上大學後，雅雅離開了曾經的熟人圈。新的校園環境很友善，朋友們總會對雅雅想做的事給予支援。她也開始有時間系統性地學習肥胖相關的知識，瞭解疾病背後的機理。去年11月，她開始在醫生的建議下使用GLP-1類藥物。
雅雅的處方單
“去醫院之前，我就已經知道了GLP-1，醫生的幫助更像是我在尋找科學減重方式時的指南針。因為總會看到很多人批評它，明明減肥該靠自己，打針是不是在走捷徑？但看完醫生後，我會更清楚地瞭解它的利弊、適不適合我，不會再被網上的聲音影響。”
孫明曉也提到，在個體層面，毫無章法的反覆減重容易對身體造成傷害。更科學的方式是先看醫生、做評估，確認病因，比如是單純性肥胖，還是其它原因導致的肥胖，再針對每個問題制定相應的解決方案，進行長期管理。
值得一提的是，2024年，中華醫學會內分泌學會正式釋出的《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南》中，也強調了“長期體重管理”的概念，它所指的不僅是治療期間的肥胖症狀評估、病因排查、確認減重策略，更重要的是減重成功後的長期維持，以謀求遠期結局(如心血管結局、全因死亡)的改善。
“病人可以提問是不是隻要用藥就能瘦，但作為醫生，我要考慮更長遠的問題。短期減重並不難，尤其是臨床上有了相關治療藥物之後。但我會一直向患者強調減重成功後，定期複診的重要性。這是為了確保哪怕20年過後，減重者也不至於出現嚴重的併發症問題。”孫明曉認為。
在怡德醫院，這種長期管理的意識貫穿於就診前到出院後的整個過程。孫明曉介紹，醫院會建議用藥患者都在院內打“第一針”，並設有專門的隨訪團隊，要求患者在接受治療的前三個月內至少複診4次。“藥物治療一般有劑量爬坡要求，我們需要透過面診調整診療策略；另外，很多大基數肥胖患者減重時存在肌肉流失等問題，所以我們會持續為他設計、更新食譜，確保營養攝入。在專業的減重門診，這些都做得很細緻。”
來自減重醫生的呼籲：
期待診療體制改革
2025年初，孫明曉又見到了自己那位18歲的年輕患者。進行為期22個月的藥物治療和生活方式干預後，他的體重已經從119公斤下降至87公斤，期間骨骼肌量幾乎沒有變化，相當於“減掉的30多公斤全是脂肪”。
這一次，男孩是主動過來複診的。如今的他已經開始讀大學，愛打籃球，比初見時活潑了不少，體重稍微漲了一點，但胰島素抵抗的問題已基本改善。
孫明曉很欣喜於這種變化。過去，肥胖症患者總是不信任醫生，以至於她每每面對初診的病人時，都格外小心翼翼。“醫患關係很微妙，第一次沒有建立信任的話，之後他也不會願意再來。”但如今，肥胖患者願意信任醫生，並長期保持交流，這對整個診療環節都會有積極影響。
首先，在大眾層面，積極的就醫意識有助於患者儘早獲得診斷和干預治療。臨床上，在未得到及時治療的情況下，因肥胖導致併發症、甚至死亡的情況也有出現。比如在心血管的問題上，與腰圍正常者相比，腹型肥胖者發生缺血性心臟病的風險高出29.0%，發生急性冠心病事件和缺血性心臟病死亡的風險則分別增加30%和32.0%。
王存川提到，需要做減重手術的患者，體重基數通常都很大、且伴有多種併發症問題。“很多人在猶豫治不治療期間，可能就猝死了。我們經常遇到打電話追問就醫進展，卻得知病人已經去世的訊息。”
但隨著治療手段的發展，這種情況是有可能避免的。比如，GLP-1類藥物之所以廣受醫藥行業認可，就是因為除了減重、糖尿病，它在心血管疾病、代謝功能障礙相關脂肪性肝炎、慢性腎病，乃至阿爾茨海默病等眾多疾病領域都展現出來的治療潛力。
以心血管疾病為例，如司美格魯肽，2024年3月時，美國FDA就已批准其治療超重或肥胖且已確診心血管疾病的成人患者，用於降低主要不良心血管事件（MACE）的風險。
更重要的是，這有助於醫學界不斷“翻新”對肥胖疾病的理解，從而提供更有效的醫療服務。
從更長遠的角度，這也有望推動醫療體系的變革。現有的診療體系和培養模式下，幾乎沒有哪個專科能同時兼顧到肥胖患者的所有需求，而單獨開設減重門診的醫療機構又十分稀少，僅有20%的公立醫院建設了減重中心或門診。
這就導致肥胖患者總要為了治療不同的“症狀”，“流連”在不同的門診或科室之間。
“想要長期為患者提供體重管理服務，其實更需要的是多學科診療（MDT）。”王存川提到。2024版《肥胖症診療指南》也再次強調，肥胖症診斷和治療應積極倡導“以患者為中心的多學科協作診療模式”，從而有效整合醫療資源。比如，透過加強醫患互動、醫患共同決策，來提高治療的依從性等。
這個過程中，“獲益”的往往不僅是患者。王存川提到，在與患者日益緊密的連線中，“看到個人命運的改變”，成為職業生涯中越來越吸引他的部分。
“接診減重患者的體驗很不同，許多複診的病人身材更好、更自信了，或找到了滿意的工作，家庭關係變好了，這些改變於宏觀層面或許微不足道，但對於個體而言卻十分重要。我們看到這種改變，也會有種參與到他們人生軌跡之中的成就感。”