創傷性氣管支氣管斷裂是一種嚴重的胸部外傷，病情兇險，常合併其他外傷，容易誤診，死亡率高。往往因為不能確診或誤診而錯過最佳治療時機，不當的麻醉處理會加重患者的氣管損傷甚至危及生命。在這種情況下如何進行充分的風險評估，採取合理的應對措施和避免盲目的處理是麻醉管理的重點。
本期，透過典型病例在實戰中與大家共同學習一下：
【病例簡介】
患者，女性，31歲，身高155cm，體重40kg，既往無特殊病史。18天前被大卡車撞傷，傷後意識消失，被送到當地醫院救治，不久意識恢復，但出現嚴重的皮下氣腫，胸部X線片提示縱隔積氣。由於條件限制無法行纖維支氣管鏡檢查，經簡單處理，穩定患者生命體徵後轉院。
入院患者端坐呼吸，不能平臥，呼吸急促，查體：雙肺散在溼噦音，雙側頸部及前胸壁嚴重皮下氣腫，血壓101/60mmHg，心率115次/分，SpO2 87%。實驗室檢查：白細胞15×10^9/L，血紅蛋白96g/L，PT 17. 4s，APTT 45. 6s，
血小板158×10^9/L/L，白蛋白28.8g/L。CT檢查提示：右側第1、3肋骨，左側第1~4肋骨骨折，雙側胸膜腔及縱隔積氣，隆突部縱隔內氣體部分與左主支氣管內相通，鄰近區域性氣管連續性中斷（圖3-7）。
纖維支氣管鏡檢查提示：雙側主支氣管斷裂，右側主支氣管開口處完全斷裂，斷端相距2cm，周圍的纖維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成假性氣道，左側主支氣管距開口2cm處完全斷裂，斷端部分組織已經壞死，部分組織肉芽生長已經形成狹窄（圖3-8）。
患者目前僅依靠縱隔胸膜包繞氣管斷端形成的假性氣道來維持通氣，病情危急，遂全院會診決定緊急行“體外迴圈支援下雙側主支氣管斷裂修補術”。
入手術室，給予鹽酸右美託咪定0.5ug/kg負荷量10分鐘泵入，之後0.5ug/（kg·h）持續泵注，深度鎮靜保留自主呼吸局麻下選擇右側股動、靜脈建立體外迴圈。誘導給予咪達唑侖5mg、舒芬太尼30ug、羅庫溴銨40mg、依託咪酯10mg，氣管插管插入60mm加長的鋼絲導管，置於主氣道隆突上，麻醉維持採用丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注和羅庫溴銨間斷靜注，BIS維持在40~55之間。
右側開胸進行手術，術中在開啟縱隔胸膜前開始體外迴圈轉流，在開啟縱隔胸膜停止呼吸機輔助呼吸1分鐘後患者的SpO2不明原因的急劇下降到60%~65%，此時緊急給予患者左、右側主支氣管斷端遠端插入5.0mm號鋼絲導管進行輔助通氣，患者SpO2逐漸上升至100%，手術在體外迴圈和雙側下肺通氣提供氧合（由於患者雙側主支氣管斷裂，斷端處置入的氣管導管充氣套囊會堵塞左肺上葉和右肺的中上葉氣管開口）的情況下繼續進行。
待外科醫生將左側主支氣管修補、吻合之後，嘗試將經口腔插入主氣管的加長鋼絲氣管導管置入左側主支氣管進行單肺通氣，同時逐漸減少體外迴圈流量，查血氣分析評估患者左側單肺通氣已經完全可以滿足手術氧合之後停止體外迴圈輔助，CBP輔助30分鐘，歷時5小時手術順利完成，患者氣管斷端吻合良好，關胸時雙肺通氣（FiO2 50%），查血氣分析：pH7.35、PCO2 44mmHg、PO2 260mmHg、Na133mmol/L、K3. 6mmol/L、Ca2 1.27mmol/L、Glu 120mg/dL、 Lac 1. 0mmol/L、Hct 26%、HCO3 24.3mmol/L、BE-1.3mmol/L、Hb 8. 1g/dl。術畢將6.0mm加長鋼絲導管在氣管導管更換器的引導下更換為7. 0mm普通鋼絲導管，頸部屈曲位縫合，帶氣管插管送入ICU。
患者2小時後甦醒，順利拔除氣管插管，在ICU治療一週後，複查CT和纖維支氣管鏡提示患者左右主支氣管斷端癒合良好（圖3-9），轉回普通病房，15天后順利出院。
【問題】
1.創傷性氣管支氣管斷裂發病率和死亡率分別是多少？好發於什麼部位？
2.創傷性氣管支氣管斷裂有哪些分型？如何早期診斷？
3.此患者面臨怎樣的生命危險？能否行擇期手術？
4.作為這類急診患者的麻醉醫生要注意什麼？
5.這類患者麻醉要做哪些特殊的術前準備？
6.此患者為什麼沒有進行常規的氣管插管麻醉誘導？
7.為什麼建立了體外迴圈還要進行氣管插管？
8.患者在建立體外迴圈時突發縱隔胸膜破裂，假性氣道破壞後如何維持患者的氧合？
9.為何此患者進行體外迴圈轉流還會出現低氧血癥？這種情況下如何改善氧合？
10. 如果手術氣管吻合順利但出現急性肺損傷，氧合功能障礙怎麼辦？
【解析】
1.創傷性氣管支氣管斷裂發病率和死亡率分別是多少？好發於什麼部位？
創傷性氣管支氣管斷裂是臨床上非常少見的胸部損傷，常合併胸腹內臟損傷，約佔胸部外傷的0.8% ~6%，病情兇險，死亡率高達30%，且半數以上死於受傷後1小時。創傷性氣管支氣管斷裂早期診斷較為困難，容易誤診，誤診率高達25%~68%左右。
當胸廓受到強大的外力作用時，胸廓橫徑明顯增加，雙肺分別向兩側移位，造成氣管隆突部向外的牽引力，導致氣管隆突附近的支氣管斷裂；人體和肺的突然減速，在氣管的固定點即氣管隆突出現較大剪力，將內壓很高的支氣管折斷；受傷瞬間聲門關閉，支氣管的壓力驟升，壓力傳向遠側小氣道時，在支氣管分叉處產生反向力使支氣管斷裂。因此，臨床80%支氣管斷裂均發生在距隆突2. 5cm以內。
2.創傷性氣管支氣管斷裂有哪些分型？如何早期診斷？
創傷性氣管支氣管斷裂根據臨床表現和斷裂部位分為胸膜腔型（I型）和縱隔內型（II型）（表3-4）：
診斷創傷性氣管支氣管斷裂早期很容易誤診，診斷除根據臨床症狀和體徵外主要參考X線、CT和纖維支氣管鏡檢查。
胸膜腔型（I型）支氣管斷裂處和胸膜腔相通，主要表現為嚴重的氣胸。緊急胸腔閉式引流術後，氣體不斷逸出，受傷側肺不復張，患者呼吸困難、皮下氣腫，嚴重者會有發紺，支氣管動脈受損後會有嚴重的咯血。支氣管斷裂患者由於肺門缺乏支架組織，又合併肺挫裂傷肺水腫炎症改變等病理生理改變，以致不張的肺下垂移位於心膈角處，即所謂“肺下垂”徵，X線表現為“落肺徵" ，此徵是支氣管斷裂的特徵性表現，常常與張力性氣胸並存。
縱隔內型（II型）支氣管斷裂處不與胸膜腔相通，傷者可無或少有氣胸，除後期可出現肺不張外，呼吸功能改變不大，症狀體徵較輕，主要表現為縱隔氣腫及頸部和前胸壁廣泛皮下氣腫。閉合性胸部損傷患者，傷後出現難以控制的呼吸困難、頸胸部廣泛的皮下氣腫、氣胸及肺不張等症狀，應考慮氣管支氣管斷裂的可能，特別是頸胸部廣泛皮下氣腫往往提示支氣管斷裂的可能。縱隔積氣X線表現為其邊緣帶狀透亮影，頸深部皮下氣腫常於縱隔氣腫相連，表現為頸前軟組中條狀透亮影。支氣管完全斷裂時，可見支氣管氣柱中斷呈盲端，稱支氣管氣柱斷裂徵，斷端周圍條片狀氣體影稱氣體彌散徵。支氣管不完全斷裂時，初始仍能正常通氣，但數天後隨著血腫，新生肉芽組織阻塞引起肺不張，亦可出現支氣管氣柱中斷。
CT平掃可清楚地觀察到支氣管斷裂的部位、氣管氣柱中斷、氣管狹窄或堵塞、移位或成角畸形，可顯示縱隔積氣，在薄層掃描和冠狀及矢狀曲面重建影像中進一步 顯示氣管壁的缺陷、管腔狹窄或堵塞等，CT檢出率明顯高於X線檢查。纖維支氣管鏡檢查可明確診斷氣管支氣管斷裂，閉合性胸部損傷患者，傷後出現呼吸困難、頸胸部廣泛的皮下氣腫、氣胸及肺不張等症狀時，對懷疑有支氣管斷裂的患者，應儘早安排纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。
3.此患者面臨怎樣的生命危險？能否行擇期手術？
患者CT和纖維支氣管鏡檢查提示雙側主支氣管斷裂，右側主支氣管開口處完全斷裂，斷端相距2cm，周圍的纖維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成假性氣道，左側主支氣管於距開口2cm處完全斷裂，斷端部分組織已經壞死，部分組織肉芽生長已經形成狹窄，僅靠縱隔胸膜包繞支氣管斷端形成的假性氣道維持通氣。因此該患者首先面臨的風險就是通氣障礙，縱隔胸膜一旦 破裂，假性氣道遭到破壞，將無法進行有效的通氣；其次面臨的是氧合障礙，患者受傷時間長（18天），區域性斷端支氣管已經壞死，肺部感染較重，蛋白低下、肺部炎症反應等病理改變都會導致氧合功能障礙。因此，該患者隨時面臨著死亡的威脅應儘早急診手術治療。
4.作為這類急診患者的麻醉醫生要注意什麼？
作為這類患者的麻醉醫生首先要詳細詢問病史，明確診斷。在診斷還未明確時應請胸外科、耳鼻喉科完善相關輔助檢查，切記不要盲目行氣管插管，盲目行氣管插管有可能會加重氣管斷端的損傷和損傷包繞氣管斷端的胸膜，人為造成氣道損傷或氣胸危及患者生命。
支氣管斷裂患者部分伴有肺損傷、咯血等情況，圍術期維持呼吸道通暢、隔離患側肺、保護健側肺、防止缺氧和誤吸是麻醉處理的關鍵。若準備不充分、處理不及時，可發生室息死亡。麻醉誘導應儘量保留自主呼吸和充分表面麻醉後，應用雙腔支氣管進行肺隔離，但急診條件下往往難以及時準確將雙腔管插入健側肺，並可能撕大斷裂口加重損傷，若雙腔管插管困難應果斷選擇單腔管插入健側肺進行肺隔離，注意手法，切勿暴力插入。對於有些雙側主支氣管斷裂或者一側主支氣管斷裂但健側主支氣管太短，套囊充氣後堵塞上葉支氣開口造成氧合不足的患者可考慮體外膜肺氧合（ECMO）支援。
創傷性支氣管斷裂患者多為複合傷，均伴有失血、失液，因急性血容量丟失常出現失血性休克，是造成全身性生理紊亂的主要原因。在保證患者進行有效通氣和氧合的同時須快速有效地恢復迴圈，保證組織供氧，防止低血壓所致腦缺氧、心搏驟停和腎功能損害是這類患者早期復甦的基本目標。其主要方法和措施是進行液體復甦，而液體復甦的首要條件建立靜脈通道，兒童患者可直接透過穿刺針將液體輸入骨髓腔，有條件者應建立多條深靜脈通道或儘量選擇較粗大的靜脈通道。首先要解決的是恢復患者有效迴圈容量，其次是恢復患者血液攜氧能力，第三是維持患者的凝血功能。
創傷性支氣管斷裂患者多為非空腹，因此防止嘔吐、反流誤吸極為重要。對這一類患者一律視為飽胃病例，慎重處理。
5.這類患者麻醉要做哪些特殊的術前準備？
這類患者麻醉除了常規的急救藥品和裝置以外還要特別準備高頻間斷噴射通氣機、體外迴圈機、人工氣腹機迴圈迴流的靜脈血混合，提高右心房血液的氧分壓降低二氧化碳分壓。有一部分混合後的血液又進入體迴圈管路，稱之為再迴圈，另一部分進入右心室經過肺進入體迴圈。因為靜脈迴流的血流量與進入靜脈系統的血流量相等，故對中心靜脈壓、左右心室充盈度和血流動力學沒有影響。患者動脈血的氧含量和二氧化碳含量是右心室血液經過部分肺氣體交 換後的綜合結 果。ECMO能使心臟和肺得到充分的休息，有效地改善低氧血癥，避免長時間高濃度氧吸入所致的氧中毒，可以最大程度的減少呼吸引數的設定避免機械通氣所致的氣道損傷和肺損傷，為肺功能的恢復贏得了時間。因此，該患者如果術後出現了氧合功能障礙，我們可以透過ECMO技術輔助治療。
【總結】
創傷性氣管支氣管斷裂是一種嚴重的胸部外傷，病情兇險，常合併其他外傷，容易誤診，圍術期死亡率高。術前風險評估非常重要，充分的術前評估和完善的術前準備是這一類患者搶救成功的關鍵，術中應確保患者各組織臟器得到良好的灌注和保護，由於術後機械通氣可能影響氣管吻合的癒合，因此術後應儘早拔除氣管導管，但重建的氣道非常脆弱，隨時可能會出現危險而且重新建立安全的氣道非常困難，所以應儘量保持患者頸部前屈減少吻合口張力，完全逆轉肌松藥的作用，保證患者有足夠的通氣量後才能拔除氣管導管，甦醒要平穩，儘量避免患者躁動、嗆咳而致吻合口裂開。
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