合併氣胸患者麻醉注意事項

急診手術中，碰到胸部創傷的患者，一些CT報告往往顯示血氣胸，我們麻醉醫生面對這樣的血氣胸患者，在氣管插管及通氣時該注意哪些事項？今天讓我們來細細地聊一聊。

氣胸

氣胸指的是胸膜腔的完整性被破壞，氣體進入到胸膜腔內，而出現胸腔內積氣、肺組織被壓縮的現象。

一、按病因分類：自發性氣胸和外傷性氣胸。

1、自發性氣胸：最為常見，好發於青年男性。瘦高體型者、吸菸者容易發生。

2、外傷性氣胸：是在外力作用下，氣體進入胸膜腔內引起的氣胸。絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折斷端刺破，或由於暴力引起的支氣管或肺組織挫傷等。

二、按臨床特徵分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。

1、閉合性氣胸：又稱單純性氣胸，多見於閉合性損傷。空氣經肺的破裂口進入，也可經胸壁的傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，空氣不再進入胸膜腔，一般症狀較輕。

2、開放性氣胸：開放性損傷後使得胸膜腔與外界大氣相通，外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔，可引起病人呼吸與迴圈功能迅速發生嚴重紊亂。

3、張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，由於胸膜腔破裂，形成一個單向的活瓣，人在吸氣的時候，氣體透過活瓣進入了胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣“只進不出”，導致氣體無法有效地排出胸膜腔，最終胸膜腔內的氣體越來越多，胸膜腔內的壓力也越來越大。張力性氣胸一旦發生，要立即前往醫院進行救治。

由此可以看出，張力性氣胸的危害最大，往往危及患者的生命。

充分做好麻醉前評估

此類患者，麻醉前在病情允許的前提下儘可能全面地檢查病人。注意其受傷的時間、原因、程度及合併傷，是否飽胃(飽胃需先行胃腸減壓)，意識狀況，有無呼吸困難和紫紺，氣管是否移位，呼吸音是否清晰，有無低血容量休克、貧血或心律失常，有無胸腔內組織受壓移位等情況。

若是閉合性氣胸，肺壓縮<20%，無需治療多可痊癒，1-2周氣體會慢慢自行吸收。若為開放性氣胸，宜用面罩加壓給氧使肺復張；血氣胸宜在氣管插管前先行胸腔閉式引流。對於病情危急、有開放性傷口且又是張力性氣胸者，需立即用無菌止血鉗擴通胸壁創口，使張力性氣胸轉為開放性氣胸，胸腔閉式引流後再麻醉誘導。

全麻誘導、甦醒力求平穩

若是由肺大泡破裂引起，大泡容易在外力作用下繼續破裂而發生張力性氣胸，直接影響呼吸與迴圈功能，該類手術患者要求全麻誘導務必平穩，避免發生嗆咳，輔助呼吸或機械通氣時潮氣量與通氣壓力不要過高，以防胸腔開放前肺大泡進一步擴張破裂而造成醫源性張力性氣胸。胸腹聯合傷緊急手術的患者也以慢誘導氣管插管為主，不主張應用肌松藥和正壓通氣快誘導，理由是此類患者病情複雜，不能確定是否飽食或是否伴有外傷性膈疝，應用肌松藥後膈肌麻痺、疝孔放鬆，使疝入胸腔的臟器增多，縱隔移位甚至危及生命。

麻醉誘導前充分吸氧，面罩加壓去氮給氧時手法要輕柔，宜使用低壓力(<16cmH20)、小潮氣量(3-4ml/kg)、快頻率(15-20bpm)進行。氣管插管動作輕柔，待肌松藥完全起效後進行，避免發生嗆咳。

麻醉維持期間機械通氣同樣要求低壓力（≤16cmH2O)，小潮氣量(6-8ml/kg)，適當延長呼氣時間。有條件的話可以使用壓力控制一容量保證的通氣模式。維持適宜的麻醉深度，避免交感神經興奮和內源性兒茶酚胺釋放，誘發肺水腫。

術後甦醒期避免患者躁動。深麻醉狀態下吸引出口腔分泌物及痰液，避免淺麻醉狀態下吸痰引起嗆咳，導致氣道壓增高。避免肌松藥和鎮靜藥的殘餘作用，鎮痛完善，持續泵注0.2μg/kg/min瑞芬太尼降低嗆咳的發生率，減弱氣管拔管時血壓和心率的劇烈波動。

避免術後併發症：復張性肺水腫

復張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤造成病側肺萎陷，經胸腔閉式引流或腫瘤切除術，解除對肺的壓迫，使萎陷肺得以復張，患側肺在短時間內（數分鐘至數小時內）發生急性肺水腫，稱為復張性肺水腫，病死率為 20% 。其發生機理與肺血管通透性增加、肺表面活性物質減少、肺復張過快等多種因素密切相關。

臨床表現：輕者無症狀，僅在胸片上顯示肺水腫徵象。重症者可出現劇烈咳嗽、心慌、氣短、煩躁不安。咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。全麻患者主要表現為分泌物增多，大量白色泡沫樣痰。

預防措施：控制復張速度和壓力，全麻患者正壓復張的壓力一般不超過25cmH2O，速度不宜過快；控制晶體液的輸入；減少吸痰。

治療：復張性肺水腫的治療重點在於維持患者足夠的氧合和血液動力學的穩定。輕者吸氧即可糾正，嚴重者伴有大量泡沫樣痰者，應立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓通氣（5～10cmH2O）。正壓機械通氣和PEEP的使用，可以使塌陷的肺泡重新擴張，增加功能殘氣量，減少分流，同時使肺泡維持膨脹狀態，減少胸腔負壓，減少肺血管滲出。儘早應用糖皮質激素，可以穩定肺泡毛細血管膜，降低其通透性，增加肺泡表面活性物質，減少肺組織的滲出和水腫。應用利尿劑、強心劑和氨茶鹼等藥物，可減輕肺泡內的液體瀦留。對於低心輸出量者，需補充液體和血液製品，應慎用膠體液，因其可經受損的肺毛細血管滲漏至肺間質，增加間質內膠體滲透壓，加重肺水腫。

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