欣聲奪人優秀病例展播|慢性基礎疾病合併新冠感染綜合治療策略

2025-05-20 18:52 MED24

前言：自2019年底暴發以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關注的焦點。2023年1月28日，經國家藥品監督管理局（NMPA）藥品特別審批程式，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣®）附條件批准上市，獲批適應症為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對高度保守的新冠靶點——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋/利托那韋為我國新冠防控帶來了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝透過NMPA審評審批，從附條件批准轉為常規批准，用於治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規批准是基於一系列臨床研究結果，這些研究顯示，該藥物組合能夠有效降低住院風險、減少對其他緩解症狀藥物的需求、縮短症狀恢復時間，並且加速病毒的轉陰過程。這一系列積極的資料為該藥物的安全性和有效性提供了堅實的科學依據。本文特邀海南省人民醫院感染科葛軍主治醫師分享新冠病毒感染臨床案例，並特邀聊城市人民醫院感染科王思奎主任醫師進行病例點評，探討慢性基礎疾病合併新冠感染綜合治療策略。
病例簡介
【講者介紹】
葛軍 主治醫師
海南省人民醫院感染科
醫學博士
 海南省醫學會感染病分會 秘書 委員
 海南省醫學會感染病分會 青年委員會 秘書
 承擔海南省自然科學基金1項
PART.01
基本情況
一般情況：男性，57歲
主訴：發熱伴咳嗽、咳痰10天
現病史：10天前，無明顯誘因出現發熱，體溫最高大於38℃，咳嗽明顯，咳痰較多，為黃色膿痰，伴氣促、胸悶、頭暈、失眠、胃納差，無咽痛、鼻塞、流涕。2天前，在當地醫院予藥物治療後無好轉（具體不詳）。約3小時前至我院發熱門診，查新冠抗原陽性，胸部CT提示“病毒性肺炎”可能，予“地塞米松、阿茲夫定、複方異丙託溴銨及布地奈德霧化吸入” 等治療後稍好轉，現為進一步診治收入我科。起病後有體重減輕。
既往史：2年前於我院血液內科住院診斷“1、淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥；2、溶血性貧血；3、冷凝集素綜合徵；4、左腎結石；5、腰椎退行性變；6、輕度脂肪肝”，予甲潑尼龍等治療後好轉。有輸血史。
流行病學史：兒子近期感染新型冠狀病毒。已接種2針新冠疫苗。
體格檢查：因穿著防護服無法心肺聽診，體溫37.6℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓114/76mmHg，指脈氧95%。腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，未見肝臟及蜘蛛痣，雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
圖1 入院當天肺部CT提示雙肺散在感染性病變（病毒性肺炎可能）
入院後相關輔助檢查：
血常規：WBC 1.08*109/L，LYM 0.20*109/L，NE 0.84*109/L
血氣分析：pH 7.443，PO2 107.30mmHg，PCO2 30.90mmHg，CRP 61.47mg/L，PCT 0.083ng/mL
DIC全套：FIB 4.63g/L
肝腎功能無明顯異常
PART.02
入院診斷
1、新型冠狀病毒肺炎（中型）
2、細菌性肺炎
3、白細胞減少
4、淋巴瘤治療後
5、左腎結石
6、腰椎退行性變
7、輕度脂肪肝
PART.03
入院初始治療方案
間斷俯臥位通氣及持續吸氧改善氧合
阿茲夫定抗病毒治療
地塞米松抗炎減輕滲出
低分子肝素抗凝
人粒細胞刺激因子升白細胞
左氧氟沙星抗感染
氨溴索祛痰治療
胸腺法新調節免疫
PART.04
治療轉歸及治療調整
入院第5天覆查：
血常規：WBC 5.33*109/L，LYM 0.17*109/L，NE 4.23*109/L
血氣分析：pH 7.444，PO2 84.70mmHg，PCO2 34.10mmHg
炎症指標：CRP 49.76mg/L，PCT 0.103ng/mL
DIC全套：FIB 5.25g/L
新冠核酸檢測：N基因 27.06，ORF-1ab基因26.84
圖2 肺部CT提示雙肺散在多發感染性病變（病毒性肺炎可能）， 較前明顯增多
（入院第5天 Vs. 入院當天）
圖3  影像學提示雙肺散在滲出性病變，雙肺紋理增強
（入院第6天）
【第一次修正診斷】
1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）
2、細菌性肺炎
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、淋巴瘤治療後
6、左腎結石
7、腰椎退行性變
8、輕度脂肪肝
【治療調整】
高頻吸氧（吸氧濃度60%，流量30L/min）改善氧合
阿茲夫定抗病毒
地塞米松抗炎減輕滲出
低分子肝素抗凝
頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染
氨溴索祛痰治療
胸腺法新調節免疫
中藥及腸內營養支援治療
入院第8天覆查：
血常規：WBC 4.98*109/L，LYM 0.14*109/L，NE 4.36*109/L
血氣分析：pH 7.457，PO2 147.70mmHg，PCO2 33.90mmHg
炎症指標：CRP 37.89mg/L，PCT 0.127ng/mL
DIC全套：FIB 5.47g/L
肝功能：ALT 350.6U/L，AST 148.0U/L
新冠核酸檢測：N基因 24.56，ORF-1ab基因 23.11
圖4  入院第9天肺部影像提示，雙肺散在滲出性病變，左側較前稍減少，餘較前相仿；雙肺紋理增強，較前相仿
【第二次修正診斷】
1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）
2、細菌性肺炎
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、肝功能不全
6、淋巴瘤治療後
7、左腎結石
8、腰椎退行性變
9、輕度脂肪肝
【治療調整】
高頻吸氧（高頻吸氧吸氧濃度50%，流量30L/min）改善氧合
先諾特韋/利托那韋抗病毒
地塞米松抗炎減輕滲出
低分子肝素抗凝
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染
氨溴索祛痰治療
胸腺法新調節免疫
異甘草酸鎂護肝
中藥及腸內營養支援治療
入院第12天覆查：
血常規：WBC 6.16*109/L，LYM 0.16*109/L，NE 5.69*109/L
血氣分析：pH 7.430，PO2142.70mmHg，PCO2 44.00mmHg
炎症指標：CRP 38.51mg/L，PCT 0.154ng/mL
DIC全套：FIB 7.04g/L
肝功能：ALT 597.6 U/L，AST 140.9 U/L
新冠核酸檢測：N基因 29.78，ORF-1ab基因 29.78
痰塗片：可見大量酵母菌
圖5  入院第12天肺部影像提示，雙肺散在滲出性病變，較前未見明顯變化；雙肺紋理增強，較前相仿。
圖6  入院第13天胸部CT提示，雙肺散在多發感染性病變（病毒性肺炎可能），較前吸收改善。雙側胸膜增厚，較前稍改善，雙側胸腔少量積液。
【第三次修正診斷】
1、新型冠狀病毒肺炎 （重型）
2、肺部感染（細菌、真菌）
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、肝功能不全
6、淋巴瘤治療後
7、左腎結石
8、腰椎退行性變
9、輕度脂肪肝
【治療調整】
高頻吸氧（高頻吸氧吸氧濃度30%，流30L/min），改善氧合
先諾特韋/利托那韋抗病毒
甲潑尼龍抗炎、減輕滲出
低分子肝素抗凝（qd-bid）
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染
卡泊芬淨抗真菌
氨溴索祛痰治療
胸腺法新調節免疫
異甘草酸鎂、谷胱甘肽護肝
中藥及腸內營養支援治療
入院第14天覆查：
血常規：WBC 5.60*109/L，LYM 0.12*109/L，NE 5.14*109/L
血氣分析：pH 7.430，PO2144.00mmHg，PCO2 36.00mmHg
炎症指標：CRP 3.61mg/L，PCT 0.070ng/mL
DIC全套：FIB 3.44g/L
肝功能：ALT 224.7U/L，AST 34.9U/L
新冠核酸檢測：N基因 35.80，ORF-1ab基因 35.78
痰塗片：可見中等量酵母菌
圖7  入院第15天胸部CT提示，雙肺散在多發感染性病變（病毒性肺炎可能），較前明顯吸收改善。雙側胸膜增厚，較前稍改善，雙側胸腔少量積液較前基本吸收。
【治療調整】
鼻導管（3L/min）吸氧，改善氧合
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染
卡泊芬淨抗真菌
氨溴索祛痰治療
胸腺法新調節免疫
異甘草酸鎂、谷胱甘肽護肝
入院第17天覆查：
血常規：WBC 8.08*109/L，LYM 0.29*109/L，NE 6.85*109/L
血氣分析：pH 7.440，PO2 147.00mmHg，PCO2 39.00mmHg
炎症指標：CRP 2.16mg/L，PCT 0.040ng/mL
DIC全套：FIB 2.84g/L
肝功能：ALT 134.4U/L，AST 35.4U/L
新冠核酸：陰性
痰塗片：未見真菌
入院第18天覆查：
胸部CT提示，雙肺散在多發感染性病變（病毒性肺炎可能），較前無明顯變化。右肺上葉前段圓形磨玻璃結節，直徑約0.7cm（IM201-22），同前，考慮LU-RADS3 類，建議半年複查。雙側胸膜增厚，同前。
【治療調整】
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染
伏立康唑抗真菌
胸腺法新調節免疫
水飛薊賓、亮菌護肝
【病例轉歸】
入院第21天新冠核酸檢測陰性；入院第22天，複查肝功能七項提示，總蛋白 53.7g/L、白蛋白 35.4g/L、球蛋白 18.3 g/L、丙氨酸氨基轉移酶 110.5U/L；入院第23天患者一般情況可，未訴特殊不適，予辦理出院。
出院帶藥：伏立康唑、莫西沙星、水飛薊賓、亮菌。
PART.05
病例小結
對於有基礎疾病和免疫功能缺陷的新冠患者，早期、及時、強效的抗病毒治療顯得尤為重要，這有助於遏制疾病的進一步進展。治療時不應對使用抗病毒治療的時間過於教條，而應根據患者的具體病情及時啟動強效的抗新冠病毒治療方案。
對於那些在使用原有抗病毒治療方案後效果不佳的患者，應及時調整抗新冠病毒藥物，以更有效地對抗病毒感染。此外，新冠肺炎患者除了需要抗病毒治療外，還應注意是否合併了細菌或真菌感染。在這種情況下，應根據病情的變化及時調整抗感染藥物，以全面控制感染源。
新冠患者的治療不僅僅侷限於抗病毒，還應包括綜合支援治療，保證充分的營養攝入、定期補充水分以避免脫水、維持水電解質平衡等。此外，對症治療也很重要，如使用退燒藥物、止咳祛痰藥物、抗過敏藥物等。對於確診為合併細菌性感染的患者，應使用抗菌藥物，但需避免盲目使用，以免造成不必要的藥物抗性。
病例點評
【點評專家介紹】
王思奎 主任醫師
聊城市人民醫院
聊城市人民醫院感染科主任、主任醫師
中華醫學會全國疑難及重症肝病攻關協作組委員
山東第一醫科大學傳染病學系副主任
中華醫學會山東省肝病及感染病專業委員會委員
山東省醫師協會感染病分會常務委員
聊城市感染病及肝病專業委員會副主任委員
聊城市傳染病質量控制中心副主任
吳階平醫學基金會“肝膽病諮詢專家”
擅長各種肝病及感染性疾病的診治
本病例為慢性基礎病及免疫功能缺陷患者感染新冠的治療經過。患者伴有淋巴瘤、左腎結石、腰椎退行性變和脂肪肝。入院時，患者已發熱10天，伴黃痰，且因其兒子近期感染新冠，有明確的新冠接觸史。在入院前，患者已在當地醫院確診新冠，並接受了地塞米松和阿茲夫定治療。
然而，初期治療方案並不恰當，主要表現在：首先，應優先考慮使用強效抗新冠藥物。儘管胸部CT提示病毒性肺炎改變，但考慮到患者長期發熱和黃痰，推測肺部感染可能是病毒和細菌混合感染。因此，除了強效的抗新冠治療外，還應新增廣譜的強效抗生素；同時，接受高頻氧療、免疫調節治療和升白細胞治療。
在治療過程中，患者的肝功能出現異常，痰塗片檢查發現大量酵母菌，這表明肺部感染可能是由新冠病毒、細菌和真菌混合引起的，因此，治療策略應包括抗病毒、抗細菌和抗真菌三管齊下。因患者有淋巴瘤病史，並在治療中又使用了激素，應該考慮到真菌感染的可能，加用抗真菌藥物“伏立康唑”和保肝治療後，患者病情逐漸改善。
此病例給我們的啟示包括：
  • 慢性基礎病患者是新冠病毒感染的高風險人群，容易發展為重症，應儘早使用強效抗新冠病毒藥物，如先諾特韋/利托那韋。
  • 如果病史超過一週，特別是伴有黃痰，這表明肺部可能是病毒和細菌的混合感染，應及時新增廣譜強效抗生素。
  • 對於此類慢性基礎病新冠患者，在治療過程中使用了激素，應考慮真菌感染的可能性，並積極尋找真菌感染證據，必要時及時新增抗真菌藥物。
  • 併發肺炎的患者大多因缺氧而出現肝功能異常，需要及時發現並給予相應的保肝治療。
  • 高頻氧療和俯臥位對患者的恢復有利。
  • 對於高風險人群，預防新冠病毒感染至關重要。在新冠疫情期間，應及時佩戴口罩並避免人群密集的地方。
*此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點

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