嚴重鈣化冠狀動脈疾病（CAD）會顯著增加經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術併發症風險。本文報道一例72歲男性患者，術前冠脈計算機斷層掃描血管成像（CTA）明確重度鈣化CAD。在PCI術中，旋磨頭意外嵌頓於中段嚴重鈣化處，經“推拉技術”成功取出。然而，後續處理遠段鈣化病變時，球囊擴張又引發冠脈穿孔。本病例提示，早期識別高危鈣化形態至關重要，應充分利用包括冠脈CTA和血管內超聲（IVUS）等影像學技術最佳化策略，以預防PCI術中併發症的發生。
患者，男性，72歲，因勞力性呼吸困難就診。戒菸史20年。體格檢查無明顯異常。
既往史
患者有高血壓和血脂異常病史，曾因前列腺癌接受放療。
鑑別診斷
需要考慮的鑑別診斷包括CAD、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病。
輔助檢查
心電圖示：正常竇性心律，無 ST-T段改變。超聲心動圖示：左心房擴大，左心室向心性肥厚，室壁運動正常。心臟計算機斷層掃描血管造影（CCTA）顯示：總鈣化積分達 2903 AU，並識別出多處嚴重鈣化病灶，包括右冠狀動脈近段和遠段、左前降支（LAD）中段和遠段的顯著狹窄，以及主要對角支近段的動脈瘤擴張。經全面討論相關風險與獲益後，患者同意對其嚴重CAD進行有創治療。
治療經過
冠脈造影后，患者接受PCI治療。術中，分別於右冠狀動脈近段和遠段成功植入兩枚藥物洗脫支架（直徑分別為 4.0 mm 和 3.0 mm）。初始手術過程中，當對左前降支中段病變進行評估時，嘗試使用一枚 2.5 mm 半順應性球囊進行擴張，但未能成功擴張該鈣化病變。鑑於該病變的複雜性及“不可擴張性”特點，術者決定分期處理，以確保制定並實施周密、徹底的鈣化修飾策略（圖1A）。
圖1. PCI治療左冠狀動脈嚴重鈣化狹窄
(A) 血管造影影像顯示左前降支中段和遠段存在嚴重鈣化性狹窄（星號標），主要對角支開口處可見局灶性動脈瘤樣擴張（箭頭標）。(B) CTA)橫截面影像顯示不均勻的鈣化分佈（星號標），呈 “胡桃夾樣”形態；推測該形態是旋磨術中發生旋磨頭嵌頓的主要成因。(C) 旋磨術聯合血管內碎石術後，IVUS)顯示鈣化斑塊出現裂隙。(D) 左前降支遠段一個突出的鈣化結節，伴有高斑塊負荷及 “新月形”外觀；此為冠狀動脈穿孔的高危特徵，原因在於球囊擴張時擴張力僅作用於血管壁的“正常”部分。(E) 術後左冠狀動脈最終造影影像，顯示植入2枚藥物洗脫支架及1枚覆膜支架，未發生併發症。
隨後，採用7-F指引導管系統實施了分期PCI手術。然而，由於影像導管無法透過病變處，血管內成像未能實現。根據CCTA顯示成角病變處存在偏心性鈣化的結果（圖1B），決定採用旋磨術，並選用一枚 1.50 mm旋磨頭（旋磨頭/動脈直徑比約0.5）。旋磨操作採取分段謹慎推進，每次消融時間控制在<20秒，以最大限度減少併發症。旋磨系統經數次推進後，旋磨頭雖成功透過病變，但嵌頓在鈣化節段內。隨後，在解體旋磨系統並撤出外鞘後，使用“推拉技術”成功取出旋磨頭。該操作在7-F延長導管和導絲彈簧頭的輔助下完成。“推拉技術”的操作步驟包括：①解體旋磨系統：首先撤出外鞘；②推進延長導管：隨後將指引導管延長導管推進至靠近嵌頓旋磨頭的位置；③推進導管，回撤旋磨器系統，並最終在導絲彈簧頭的輔助下牽引導絲，從而取出嵌頓的旋磨頭。
隨後，使用一枚 2.5 mm 順應性球囊進行球囊擴張術。之後，進行了IVUS檢查，以評估旋磨術後的鈣化修飾效果（圖1C）。由於後續使用 3.0 mm 球囊擴張仍存在擴張不全，遂採用一枚 3.5 mm 球囊施行了血管內衝擊波碎石術（IVL）。此項干預最終實現了球囊的充分擴張，從而順利完成一枚藥物洗脫支架（3.5×38 mm）從左前降支近段至中段的植入。
IVUS導管送至遠端，顯示左前降支遠端存在一突出鈣化結節，斑塊負荷高，伴180度鈣化弧，參考血管直徑為3.0 mm（圖1D）。鑑於旋磨術處理偏心性鈣化結節存在手術風險，且經濟條件限制無法使用更多IVL裝置，因此決定不再進行進一步旋磨或IVL治療。在使用2.75 mm球囊對LAD遠端病變進行預擴張時，意外發生冠狀動脈穿孔，導致一過性低血壓，予小劑量正性肌力藥物處理。冠狀動脈穿孔首先透過保留導絲在位的球囊封堵術得到初步穩定。隨後，覆膜支架（2.5×15 mm）透過同一指引導管輸送（未採用乒乓技術），確保快速釋放以封閉穿孔並恢復血管完整性。覆膜支架成功釋放並封閉穿孔，血流動力學隨之穩定（圖1E）。
上下滑動檢視完整手術過程
術中和術後超聲心動圖顯示存在少量心包積液，但未進展。手術結束時，IVUS評估確認無邊緣夾層、無地理丟失且支架無明顯位置不當（圖2）。術後心電圖未見新發ST-T段改變，肌酸激酶同工酶（CK-MB）僅輕度升高（<3倍正常值上限）。患者病情穩定，於術後第3天出院。
圖2. 術後IVUS評估
左前降支最終血管造影影像(A)，橙色線條標示出與IVUS橫截面影像(B-F)相對應的位置，包括開口、中段及遠端靶病變。白色區域標示沿血管壁的鈣負荷。
隨訪
門診隨訪期間，未觀察到血管併發症和活動性缺血癥狀，患者生活質量得到改善。
對嚴重鈣化血管進行PCI面臨重大挑戰且併發症風險較高。血管內成像和冠脈CTA越來越多地用於評估目標病變內鈣化的程度、形態和分佈情況。這些影像學工具可指導鈣化修飾策略，有助於評估修飾效果，並在避免手術併發症、實現最佳手術結果方面起著至關重要的作用。
旋磨頭嵌頓是旋磨術一種罕見但嚴重的併發症。介入醫生需要認識到這一風險，並瞭解如何避免和妥善處理此併發症。旋磨頭的遠端金剛石塗層，僅允許順向（前向）研磨。當未經充分斑塊修飾而試圖透過嚴重鈣化節段時，旋磨頭可能會被卡住，這種現象被稱為Kokesi現象。
回顧本病例，CTA橫截面影像顯示，旋磨頭嵌頓部位的病變表現為偏心性鈣化，特別是在左前降支中段的彎曲處。該處鈣化並非環形分佈，鈣化體積也不大；相反，鈣化分佈不均，呈半橢圓形鈣化區，主要位於彎曲血管的上下兩極，呈現“胡桃夾樣”外觀（圖1B）。這種位於彎曲節段的鈣化形態，往往會使血管部分擴張，允許旋磨頭在未充分修飾的情況下透過病變處向前推進，但在嘗試回撤時被卡住。為避免此併發症，應考慮輕柔、緩慢、短距離地推進旋磨系統，以充分修飾近端病變的斑塊。
在涉及冠狀動脈穿孔的第二種併發症中，IVUS影像顯示左前降支遠端存在高斑塊負荷，伴有跨越180度的鈣化結節，呈現“新月形”外觀。雖然該病變理論上可透過球囊血管成形術進行擴張，但此操作存在較高的血管穿孔風險。這是因為球囊傾向於擴張血管壁中“正常”或鈣化程度較低的部分，特別是在存在體積大、不可壓縮且位置深在的鈣化病變中。為降低此風險，建議初始選擇的球囊血管成形術尺寸應較參考血管直徑小0.5mm。
本病例強調了全面的術前影像學評估的重要性，用以識別複雜的解剖特徵（如血管彎曲和特定鈣化形態），這些特徵可能導致旋磨頭嵌頓和冠狀動脈穿孔等併發症的風險增高。仔細評估這些特徵有助於指導制定更安全、更有效的介入治療策略。
本例中，術前影像學檢查識別出左前降支中段彎曲節段存在“胡桃夾樣”鈣化形態，該形態造成危險環境，導致旋磨術中出現旋磨頭嵌頓。及時採用推拉手法有效處理了旋磨頭嵌頓。未破裂鈣化結節的“新月形”形態增加了1:1球囊血管成形術（即球囊直徑與參考血管直徑比為1:1）時的穿孔風險。選擇小一號球囊提供了更安全的處理方式。本病例強調了詳細影像學檢查對理解鈣化形態的重要性，這有助於預防急性PCI併發症，並指導未來病例的治療策略。
信源：
Teh Xin Yi, I Chang Hsieh, Jih Kai Yeh. The Hidden Dangers of Calcium Morphology During PCI: Entrapment and Perforation. JACC: Case Reports, Volume 30, Issue 13. 2025, 103626, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103626.
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