冠狀動脈鈣化病變（CCL）是一種複雜且具有挑戰性的疾病，與不良預後相關。其病理生理機制或涉及內膜和中膜鈣化。近年來，隨著影像學技術和介入治療手段的不斷進步，CCL的管理策略也發生了顯著變化。本文綜述了CCL的診斷、成像和治療資訊，重點關注血管內成像、鈣化病變的準備、治療方法及最新管理演算法。
冠狀動脈鈣化（CAC）是一種常見疾病，其發生率隨年齡增長而上升，並與不良預後相關。CAC的病理生物學複雜，主要分為兩大類：內膜動脈鈣化（IAC）和中膜動脈鈣化（MAC）。
IAC與動脈粥樣硬化斑塊和管腔阻塞直接相關，主要機制是血管炎症，其風險因素包括高血壓、吸菸、血脂異常和年齡增長。
MAC的病理生理學與骨形成更為密切相關，通常沒有炎症基礎，其風險因素包括糖尿病、腎功能不全、血液透析和維生素K拮抗劑等治療藥物。磷酸鈣最初沿彈性膜沉積，導致血管彈性和順應性降低，最終引起管腔狹窄。
血管床內，在IAC和MAC之間存在顯著重疊，單個動脈經常出現兩種鈣化。對於存在冠脈鈣化的患者，約85%將含有內膜和中膜這兩種主要的鈣化亞型。
冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CCTA）是評估冠狀動脈鈣化的常用無創成像技術。前瞻性研究顯示，CAC能夠獨立於其他風險因素預測心血管疾病（CVD）事件。CAC＞400被認為是高風險的主要不良心血管事件（MACE）。
導管室中常用的三種技術是冠狀動脈造影（CAG）、血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層掃描技術（OCT）。
✎CAG：雖然CAG可以檢測嚴重鈣化，但其對鈣化的定量評估有限。CAG主要用於評估冠脈的整體解剖結構和狹窄程度。
✎IVUS：IVUS能顯示高回聲的鈣化斑塊，並透過弧度、長度及位置等定量評估鈣化病變。IVUS的解析度較高，能夠提供關於血管壁和斑塊的詳細資訊。
✎OCT：OCT具有更高的解析度，可以清晰顯示鈣化斑塊的厚度，尤其適用於評估支架植入後的效果，能夠檢測支架貼壁不良和邊緣夾層等問題。
IVUS和OCT都有評分系統來判斷支架是否放置得當。美國心臟病學會/美國心臟協會/心血管造影和介入學會（ACC/AHA/SCAI）指南建議在複雜的冠脈手術中使用這些成像技術，以提高手術成功率和長期療效。
大約20%的PCI患者需要對鈣化冠脈病變進行斑塊修飾。隨著冠狀動脈鈣化程度的增加，已經開發了一些裝置和技術可用來處理這種情況，從而可以為患者提供個性化治療。這些治療策略基於準確評估鈣化嚴重程度進行，通常應結合血管造影和血管內成像技術使用。
✎透過IVUS或OCT評估鈣化深度、長度和分佈位置，有助於選擇合適的治療策略。
✎可根據鈣化的具體特徵，選擇最適合的介入治療手段，如球囊血管成形術、動脈粥樣硬化切除術等。
✎標準球囊血管成形術：標準高壓球囊因易獲得、成本低和操作簡便等優勢被廣泛使用。但用它處理嚴重鈣化病變時，可能會導致不可預測的鈣化改變。嚴重鈣化患者使用半順應性球囊時，或存在導致冠脈夾層失控的風險。儘管如此，標準球囊血管成形術仍較為穩健（ROTAXUS試驗）。
✎超高壓球囊血管成形術：超高壓（OPN）球囊是一種雙層結構的非順應性球囊，能承受高達35~45大氣壓的壓力，可用於治療難以擴張的病變和支架。
✎切割球囊血管成形術：切割球囊（CB）是一種帶有微刀片的非順應性球囊，用於破裂鈣化斑塊以改善血管順應性。
✎旋轉式動脈斑塊切除術(RA)：RA系統是一種用於消融動脈粥樣硬化斑塊的裝置，手術效果與操作者經驗密切相關。RA的使用沒有硬性標準，主要取決於操作者和醫療中心。
✎軌道動脈斑塊切除術（OA）：OA可以被視為RA的替代方案，用於修飾鈣化病變，其優勢在於產生的顆粒更小，理論上更容易從微迴圈中清除，慢血流現象風險更低。
✎雷射動脈切除術（ELCA）：ELCA可透過產生高頻紫外線光脈衝來斷裂分子鍵和破壞動脈粥樣硬化斑塊，適合用於支架內再狹窄（ISR）的斑塊修改。
✎血管內碎石術（IVL）：IVL透過傳送脈衝聲波，這些聲波在遇到鈣化時產生壓力波，像錘子一樣擊打鈣化並製造微裂縫。IVL的安全性和有效性已在多項研究中得到驗證。
Rota-Cut策略是將RA與切割球囊技術相結合的一種治療策略。這種結合策略旨在充分利用這兩種技術的優勢，以更好地處理冠脈病變，尤其是嚴重病變。在應用過程中，可先使用RA技術去除鈣化斑塊，在利用切割球囊進行擴張，以獲得更好的血管管腔直徑和支架置入效果，從而提高急性管腔增益，改善治療效果。PREPARE-CALC COMBO試驗顯示，其具有更高的支架內急性管腔增益
Rota-Tripsy策略是RA和IVL的聯合使用。RA可對斑塊進行研磨，對鈣化斑塊等進行有效處理。IVL 則是利用球囊內的電極發射脈衝聲波，使血管壁內的鈣化斑塊碎裂，從而達到擴張血管、改善管腔直徑的目的。這兩種技術的結合能夠修飾具有不同特徵的斑塊，實現更明顯的斑塊修改。
複雜結節狀鈣化（NC）是治療冠狀動脈狹窄是一個挑戰。血管內成像，尤其是OCT，可以區分爆發性NC和突出性NC。IVL被認為是首選的前期治療，隨後可使用非順應性球囊進行治療。
CCL的管理較為複雜，且隨著老齡化的增加及糖尿病和腎功能不全的發病率上升，預測CCL的患病率將有所增加。
目前沒有藥物治療能有效解決CCL。血管內成像對於詳細瞭解鈣化的位置、嚴重程度和分佈至關重要。新技術，如不同型別的球囊血管成形術、斑塊切除裝置和IVL，改變了CCL的處理方式。
血管內成像策略和新型治療裝置的單獨或聯合使用，均有望改善CCL患者的治療效果。未來需要進行更多研究，以更好地管理這一研究不足的患者群體。
醫脈通編譯自：David A. Power, Rayyan Hemetsberger, Serdar Farhan, et al. Calcified coronary lesions: Imaging, prognosis, preparation and treatment state of the art review.Progress in Cardiovascular Diseases. 2024; 86: 26-37.