最近，上海瑞金醫院的鄭民華教授成了醫保集採藥的吹哨人。
前不久，他在接受採訪時，向記者反映：
藥品集採的政策讓藥價變低了，減輕了醫保和老百姓的經濟負擔，但也帶來了新的問題。
“在這麼低價的情況下，藥物質量可能不穩定。”
臨床上，醫生們頻頻看到病人用了抗生素過敏；
吃了降壓藥，不降血壓；
打了麻藥不睡；
用了瀉藥不瀉的情況。
這段採訪一石激起千層浪。
很多網友寫下親身經歷，跟著鄭教授一起質疑集採藥的療效。
帶娃看病的寶媽說，孩子支原體感染，醫院只給他們開國產阿奇黴素，可國產阿奇見效慢、副作用大，她根本不敢給孩子用。
一些高血壓患者反饋，自己換用國產集採藥後，身體出現種種不適。
得過甲流的同學則吐槽：
進口奧司他韋，藥到病除。
國產奧司他韋，得吃一週才見效。
你甚至分不清是自愈了，還是藥起作用了。
質疑集採藥之餘，大家很懷念以前的就醫環境。
那時候，醫生可以讓你自主選擇自費買進口藥，還是用醫保買國產藥。
可如今，去公立醫院看病買藥，“好像完全沒有選擇權”。
自費都買不到進口藥。
被剝奪感最強的是中產階級。
他們感慨，自己繳了好多五險一金，也算為醫保統籌賬戶做了貢獻。
可如今卻根本無法在公立醫院享受原研藥自由。
對此，《三聯生活週刊》專訪了一位56歲的乳腺癌患者徐女士。
身為醫學院教授的她，原本打算給自己用進口原研藥治療。
因為深諳藥理的她明白，自己需要的藥物進口原研版的純度更高，比集採仿製版的副作用小一些。
然而，她託了各種關係，都買不著藥。在三甲醫院當院長的同學，也幫不上忙。
無奈之下，徐老師只能去一家有藥的高階私立醫院接受治療，除了掏藥費，每天還得支付上千元床位費。
她抱怨道：
“我交了一輩子醫保，一直沒生過什麼病，為集體賬戶做這麼多年貢獻，老了生個病，發現醫保全都用不上了。
去私立純自費,個人賬戶這錢還得在這兒白白放著。”
類似的報道不斷刺激著公眾的情緒，也讓集採陷入了從未有過的巨大爭議。
有人指責集採，只懂殺價，不考慮藥品質量。
更激進的評論者甚至玩起了陰謀論。
咒罵集採是“人類清除計劃”。
我理解大家對現狀有所不滿，但這樣一棍子把集採打死，有失公允。
要知道集採確實把老百姓拉出了看病難、看病貴的困境。20年前，我們常常會在報紙上看到“農村老漢摔傷，為給兒子省彩禮，放棄治療”之類的故事，現如今幾乎聽不到這樣的慘劇了。這就是醫改和集採發揮的正面作用。
早年間，藥企賣藥都是透過藥代表進行的。
只要藥代和公立醫院的領導搞好關係，公司就不愁賺不到錢。
利益勾連之下，某些醫生和藥企私相授受，逮著病人就拼命薅。為了拿提成，拼命給人家開藥、做檢查……
過度醫療，比比皆是。把病人折騰窮了，還浪費了不少醫保基金。
（《中國報道》中的採訪）
為了改變當時的情況，國家才搞起了集採。
力圖打掉藥品的營銷費用，還有醫生的回扣。
集採省下來的錢，也回饋給了廣大病患。
按照官方給出的資料，自2018年集採試行以來，共節約醫保基金4400億。省下來的錢80%騰給了創新藥，其中還包括不少進口藥。
某些治療腫瘤的高品質進口藥，還有治療精神類疾病的優質原研藥，都被集採納入醫保報銷範圍。
換句話來說，集採藥品並非像一些網友說的那樣，都是國產廉價藥，其中仍有不少進口品種。
只是這些救急救命的進口藥，一般家庭通常用不到（也不想用到），所以大家對它們納入醫保並沒有直觀感受。
退一步說，即便是便宜的仿製藥，也不一定就比原研藥療效差。
現實中，也有一些患者吃了集採藥，反應良好：
所以，我們還是應該理性看待集採。
過度的妖魔化，甚至惡魔化醫保集採，無助於問題的解決。
說到這裡，有人可能要提了，既然集採藥存在爭議，那能不能推進一下雙軌制——
“讓那些常用的、優質的進口原研藥迴歸公立醫院。即便不進醫保，也可以自費使用。”
這樣，底層窮人的醫療需求可以靠集採藥滿足。
中產們則能多些選擇權，不至於像現在這樣罵罵咧咧。
而醫生在用藥時也能多些自主權，綜合考慮病人的需求及其耐藥性，為之選擇更適合自身體質的藥品。
坦白說，這個設想說起來容易，實踐起來挺難的。
因為目前的情況是，公立醫院並沒有足夠的動力去採購集採藥的進口版本。
眾所周知，我們整個社會已經步入老齡化和少子化的階段，未來能給醫保資金池注水的年輕人越來越少，而需要從池子裡取水的老年人卻會越來越多。
在這個背景下，醫保就必須節約開支，才能保證資金池的穩定性。
為了節流，我國向歐美國家汲取經驗，推行DRG改革。
醫保按病種向公立醫院付費，每種疾病，費用固定。
節流任務傳到基層公立醫院，就會變成具象的考核指標：
一方面，醫院要考核醫生的控費能力。
如果你讓病患在醫院多花錢了，輕則叫你自掏腰包補差價，重則影響績效、晉升。
當然，你推薦他去外面買更好的藥，那就沒事了。
另一方面，醫保要考核醫院的控費能力。
落實到藥品採購上，就表現為：
“對於集採藥品，醫院需按照不低於上年度藥品實際使用量的70%-80%採購，完成不了會影響下一年的醫保基金撥付”。
也就是說，公立醫院大頭的買藥配額要用於採購便宜的集採藥，剩下配額可以自行決定買什麼。
通常情況下，院方管理層買了集採的仿製藥，就不會再去買同類型的進口原研藥。
一來不利於集採藥的去庫存，二來白白擠佔了本就有限的自主買藥的份額，怎麼想都不划算。
因此，除非改革控費體系，否則醫院的購藥邏輯不可能改變。
那該怎麼辦呢？
有一條思路叫作“讓醫生說話”。
以前碰上集採藥不管用的情況，基層醫生根本沒有向上反映的渠道。
要麼上網寫帖子吐槽：
要麼硬著頭皮上手術檯。
如果能為他們建立一個上報渠道，情況或許會好很多。
一旦發現集採藥有明顯的不良反應，他們的及時吹哨，不僅能挽救病患，也能讓醫保部門及早發現集採藥品的缺陷。
還有一條思路叫“抓好一致性評價”。
所謂“一致性評價”，就是仿製藥上市前要透過系列實驗證明自己的功效和原研藥一致，才能獲得批號進入市場。
可從科學上來講，試驗等效不代表臨床等效。
一致性評價試驗中，實驗方通常會選擇18到40週歲的青壯年進行測試。
而在醫院臨床治療中，要用這藥的，可不止這些身體底子好的青年人，老弱病殘孕都要用到的。
面對更龐大的受眾，藥品可能就會呈現療效上的偏差。
所以，不能讓一致性評價變成一次性評價。
集採關乎大眾福祉，對於藥品質量，應當有更為嚴謹的把控。
一些藥企的心聲，也值得聽聽。
有人說，集採是好的，它確實能解決醫生和藥代表一起抬藥價的問題。
但規則可以進一步細化，“在為行業擠泡沫的同時，不傷害行業本身”。
成本80、定價1000的藥，當然要壓價；
可那些成本8元、定價10元的藥，再使勁壓價，真會讓藥企舉步維艱。
所以，業內人士建議集採以後可以設定紅線價，讓各個競標者在底線上競爭，比一比誰更物美價廉，而不是一味卷低價。
盲目地打價格戰，對於行業的高質量發展，沒有太大的助益。
另外，還有網友還提出了一些務實的省錢方法。
比如，把某些形似安慰劑又價格昂貴的中成藥，剔出醫保；
再比如手錶之類的日用品，也別用醫保報銷了吧。
既然資金吃緊，就該把每分錢都用在刀刃上。
其實，每個國家在推行全民普惠醫療的時候，都會遇到自己的問題。
即便是歐美這樣的發達國家，也會透過集採仿製藥量入為出、節約醫保資金。當然，他們也會在集採中遭遇各種bug。
但這並不代表集採這件事本身是不對的。
沒有國家能找到過一勞永逸的醫保方案，最好的辦法就是及時發現問題、查漏補缺，然後儘快解決問題。
就此而言，我覺得瑞金醫院的鄭醫生做了一件很偉大的事。
他讓問題得以暴露在陽光之下，讓利益相關方可以進行討論乃至辯論，這本身就是一種進步，也是化解風險的關鍵一步。
希望現狀在不久的未來能有所改變。
畢竟治病吃藥是件大事，為藥品質量好好把關，也在情理之中。
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