不知道大家有沒有發現？
這兩年，去公立醫院開進口藥越來越難了。
隨便上網看看，就能刷到不少吐槽貼。
有時候是：
孩子支原體感染，寶媽哭訴買不到進口阿奇黴素。
醫院只給他們開國產阿奇黴素，可身邊的人都告訴她，國產阿奇見效慢、副作用大，所以她根本不敢給孩子用。
直到買著了進口版，這個家庭才算鬆了一口氣。
吃慣了進口原研藥的高血壓患者，也很不爽。
某些病友發現，自己換用國產藥後，錢是省了，身體卻出現了各種異常。
反胃、腿腫、眼壓高……難受得不得了。
無奈之下，他們想換回進口藥，可醫院告知他們，那些藥已經買不到了。
得過甲流的同學，更會用親身經歷告訴我們：進口奧司他韋，藥到病除；國產奧司他韋，得吃一週才見效，你甚至分不清是自愈了，還是藥起作用了……
看多了這類帖子，大家難免陷入焦慮。
叩問：
“以後是不是吃不到優秀的進口藥了？”
進而擔憂：
“那些非要靠進口原研藥續命的病人，該怎麼活啊？”
一傳十，十傳百。
整個故事就變成了“原研藥退出中國市場”。
而背後的邏輯則是：
“因為醫保要省錢，所以只能集採壓價。 因為集採壓價，所以優質的進口藥沒了。 因為沒有進口藥，所以我們只能用廉價的國產仿製藥。 親們，都爭取好好活著吧……”
不過，事實果真如此嗎？
公立醫院沒有進口原研藥了？
當然不是。
醫保集採目錄裡只有廉價國貨，沒有優質進口藥嗎？
當然也不是。
按照澎湃新聞給出的資料，從2018年以來，國家藥品集採共覆蓋374種藥品，每年節約藥費近1600億元。
節約下來的錢，有60%騰給了國家醫保談判的創新藥，其中就包括不少進口藥。
以上海的資料為例，“2024年1月至7月，納入國家醫保目錄的創新藥在上海市醫藥機構的結算金額中，跨國藥企的新藥同比增長181.3%。”
某些治療腫瘤的高品質進口藥，還有治療精神類疾病的優質原研藥，都被集採納入醫保報銷範圍。
只是這些救急救命的進口藥，一般家庭通常用不到（也不想用到），所以對它們納入醫保並沒有直觀感覺。
（圖為《澎湃新聞》報道）
讓大家更有切膚之感的，恰恰是常用進口藥的缺乏。
同一種藥物，集採仿製版更便宜，進口原研版更耐受。
當人們發現，自費都買不到後者時，難免會罵罵咧咧。
為什麼會這樣呢？
醫生給出的解釋是：
“公立醫院沒有動力去採購集採藥的進口版本。”
詳情，還得從醫保下達的控費要求說起——
大家都知道，我們整個社會已經步入了老齡化和少子化的階段，未來能給醫保資金池注水的年輕人越來越少，而需要從池子裡取水的老年人卻會越來越多。
在這個背景下，醫保就必須節約開支，才能保證資金池的穩定性。
於是，為了節流，我國向歐美國家汲取經驗，推行DRG改革。
醫保按病種向公立醫院付費，每種疾病，費用固定。
節流任務傳到基層公立醫院，就會變成具象的考核指標：
一方面，醫院要考核醫生的控費能力。
如果你讓病患在醫院多花錢了，輕則叫你自掏腰包補差價，重則影響績效、晉升。
當然，你推薦他去外面買更好的藥，那就沒事了。
另一方面，醫保要考核醫院的控費能力。
落實到藥品採購上，就表現為：
“對於集採藥品，醫院需按照不低於上年度藥品實際使用量的70%-80%採購，完成不了會影響下一年的醫保基金撥付”。
也就是說，公立醫院七成以上的買藥配額，要用於採購便宜的集採藥，剩下兩三成，可以自行決定買什麼。
通常情況下，院方管理層買了集採的仿製藥，就不會再去買同類型的進口原研藥。
一來不利於平替去庫存，二來白白擠佔了那兩三成自主買藥的份額，怎麼想都不划算。
久而久之，自然就會出現網友說的“買不到進口藥”的情況。
而這又引申出一個新的問題：集採仿製藥是否一定不如原研藥療效好？
只能說，不一定。
現實中，也有很多患者為集採仿製藥點贊：
按照醫生的公開說法，這些平替藥品能夠滿足大多數病患90%的用藥需求。
這話反過來理解就是，還有10%的訴求確實滿足不了。
情況就是這麼個情況。
醫保資金只有那麼多，需要花錢的地方卻千頭萬緒：
得了疑難雜症的病人期待用進口藥續命；
吃慣了進口藥的三高患者希望繼續用它控制慢性病；
感冒發燒的“祖國花朵”也想吃見效更快的進口原研藥……
優先照顧誰的訴求？這道選擇題太難做了。
事情走到這一步，好像又陷入了電車困境。
當老齡化的電車衝向人群時，該先保住誰呢？
不止咱們國家糾結，發達國家在推行全民普惠醫療的時候，也經常卡bug。
沒人找到過一勞永逸的方案，只能是縫縫補補、查漏補缺。
很多時候，解決問題的關鍵在於發現關鍵的問題。
面對眾口難調的現實，一些網友的想法是：
“讓部分進口原研藥不進醫保，但可以自費使用。”
這樣，底層窮人的醫療需求可以靠集採藥兜底，中產們則能多些選擇權。
雙方各取所需，互不干擾。
而醫生在用藥時也能多些自主權，不至於時刻被“省錢”的考核要求牽著鼻子走。
也有人不同意這種做法。
他們擔心，這會讓“過度醫療”捲土重來。
過去的經驗告訴我們，不是每個醫生都會主動幫病人省錢。
有一種話術叫：“你的病比較難治，但我這裡的進口好藥或許能把你治好。”
（圖自《中國報道》）
還有一條思路叫作“讓醫生說話”。
國內知名的微創專家、上海瑞金醫院的鄭民華教授最近在接受媒體採訪時就提到，他們在臨床治療中發現某些集採藥藥效不穩定：
“特別是高血壓、糖尿病藥物，內鏡檢查腸道準備的瀉藥，麻醉藥等，在臨床使用中經常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效。”
可碰上這種麻藥不醉、瀉藥不瀉的情況，醫生沒有向上反映的渠道，就挺無奈的。
如果不幸造成醫療事故，更會對患者及其家庭帶來不可逆的傷害。
因此，他建議應該落實藥品不良反應報告制度。
如果臨床醫生髮現集採藥有明顯的不良反應，應當鼓勵他們積極上報，儘早讓醫保部門發現藥品缺陷。
還有專業人士提到，仿製藥需要經過“一致性評價”，證明自己的功效和原研藥一致，才能獲得批號進入市場。
有關部門可以對“一致性評價”管得更嚴些。
因為，確實有個別藥企為了讓自家的仿製藥進集採，在輔料上以次充好降低成本，又在一致性評價中打擦邊球，矇混過關。
而且，試驗等效本來就不代表臨床等效。
參與一致性評價試驗的試藥者，他們的身體素質、健康狀況多少會和真實世界裡的病人存在差異。
……
每個專家都有很多想法、建議，這也預示著工具箱裡的工具總是充足的。
希望現狀在不久的未來能有所改變。
畢竟治病吃藥是件大事，讓整個流程變得更人性化，也在情理之中。
而在調整緩緩進行的過程中，普通人能做的或許就是好好照顧自己。
誰叫人生有一堂必修課叫“看清真相，依舊熱愛”呢？
樂觀向上的心態也是延年益壽的良藥啊。
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