逼著名醫用集採的器械和集採的藥，好比逼著拎愛馬仕穿香奈兒的有錢女同胞去用大寶，擠地鐵，不氣炸了才怪。
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這篇是春節前寫的，但沒發。醫保局正式的調查結果也出來了。
結果出來，但不信的人依舊不信，罵的人繼續會罵。這篇文章就是講講，為啥部分醫生，特別是北上名醫這麼討厭集採仿製藥。
1
仿製藥並不是只在中國存在，美國、日本和歐洲，開出的處方藥中，大部分也是仿製藥。美國的叫法不是原研藥和仿製藥，是品牌藥（Branded Drug)和白牌藥（Generic Drug)。在美國，仿製藥佔90%的處方比例，大概17.5%的花費，非仿製藥佔10%的處方，80%以上的花費，確實便宜非常多。按這個比例計算，在美國，非仿製藥（創新藥和原研藥）的處方價格，大概是仿製藥的40-50倍。
美國的仿製藥，同樣有爭議。FDA是仿製藥的主要推動者，制定了一系列的政策規定，加快仿製藥的審批流程，提高效率，消除仿製藥開發和進入市場的障礙。美國輿論場對仿製藥的質量也有很多不同的聲音，醜聞也是接二連三。比如1989年的仿製藥醜聞，有公司把原研藥加一個包衣就去做一致性審批。後來美國的仿製藥廠的稽核比較嚴格了，印度的藥廠又出了新問題。
有本書《仿製藥的真相》強烈建議大家讀一讀。裡面對FDA檢查印度仿製藥廠商有如下描述：
美國國內的視察向來遵守清晰的流程：調查員會不打招呼來到美國工廠，為了追查資料的來源和去向，他們想待多久就待多久。就像美國藥監局調查員何塞·埃爾南德斯所說：“我們進去，亮出徽章，然後通知他們開始視察。”調查員和被視察的場地之間的關係也很清楚：不能有關係。一位調查員說過：“新澤西的同事連一杯咖啡都不喝。”
但是海外視察的規章就不同了，往好了說也是渾水一潭。美國藥監局在海外的原則是不起衝突，免得外國政府捲入，引起國際事件。比起對峙，他們更加重視外交。美國藥監局會在視察的幾周甚至幾個月前就通知，然後被視察的公司作為調查員的接待方和旅行社，幫他們預訂酒店和地面交通工具。
檢查工廠，不打招呼突然襲擊；和提前幾個月通知，給藥廠準備時間是完全不同的檢查。中國藥監局的檢查方式我不知道，但至少從公開規則《藥品醫療器械飛行檢查辦法》上，是明文規定不得事先告知被檢查單位檢查行程和檢查內容的。
FDA對印度仿製藥的檢查力度，遠遠比不上對美國國內藥廠的檢查力度，對印度仿製藥質量的監控，遠遠比不上美國自己的品牌藥藥廠。這個應該是公認的事實，FDA自己也承認。
但FDA為什麼要大力推廣仿製藥，以至於美國90%的處方都是仿製藥？
FDA是美奸叛國賊嗎？不是。推廣仿製藥的原因就是兩個字 – 缺錢。中國醫保也缺錢，美國醫保也缺錢。
FDA官網稱，仿製藥從2009-2019年，仿製藥為美國醫療系統節省了2.2萬億美元。最近的Luigi槍殺CEO以及小紅書對賬，我們看到美國人對美國醫療體系意見很大，花錢多，負擔重，效果差。如果沒有仿製藥，每年額外再多花2千億美元，估計意見更大了。
美國目前的問題不是老百姓覺得仿製藥效果不好，而是仿製藥供應不上，藥品短缺。
中國醫保局宣佈的數字，2018年到現在，仿製藥只省了4400億。和FDA公佈的資料差遠了。中國處方藥中仿製藥的比例，也遠低於美國的90%，也低於日本德國這些發達國家。
全世界最認原研藥的，可能就是中國人吧。
2
醫生和患者認可原研藥，認為原研藥效果好，很正常。
舉個例子，幾千元的海藍之謎和幾十元的大寶，從化學物質的含量上，應該區別不大。說不定做個一致性實驗也能透過。但是，如果你問女同胞，海藍之謎和大寶哪個效果好，一百個人中有一百個會說海藍之謎效果好。
如果我給我老婆提個建議，反正有效的化學物質都一樣，以後不用海藍之謎改用大寶，估計我馬上就被痛揍一頓，轟出家門了。
但醫保局肯定不這麼想，一共就這麼多錢，他們要考慮的是普惠醫療，要讓人人都能用上大寶，而不是把有限的錢花在給少數人買海藍之謎上。這樣一來，瞧不上大寶，想用海藍之謎的人，肯定就不幹了，牢騷滿腹，怨氣沖天。
這個問題無解。讓大家多交醫保，醫保有足夠的錢給每個人都能買海藍之謎，也沒人願意。
有人說把中藥都踢出醫保。我不是特別信中藥，這一點我沒啥意見。但中國這麼多人，我覺得大部分人是信中藥的。我爸我媽我老婆一定程度上都信中藥，經常叫我去找個老中醫調養一下身體。把中藥踢出醫保，反對意見估計更大。
咋辦呢？沒辦法。醫保就這麼點錢，每年支出不到3萬億，醫藥集採每年1萬多億。每年集採的總金額，連FDA每年省的錢都不到。美國不算商業保險，光Medicare和Medicaid兩個政府背景的醫保每年就支出1.8萬億美元。
財大氣粗的美國醫療體系，都得靠仿製藥降低成本，窮哈哈的中國醫保，有啥辦法？
3
為啥中國的醫生和中國的社會上層對集採仿製藥有這麼大的意見呢？
因為中國的醫療體制，本來就很擰巴。
市場經濟中的正常商品，本來就是存在從高到低的價格體系。同一類商品，功能差不多，價格可以千差萬別。前面舉了化妝品的例子，功能差不多的化妝品，價格可以差一百倍。
其他東西差別更大。一個功能類似的包，幾十萬、幾萬、幾千、幾百、幾十元，可以同時存在。功能差不多，價格差一萬倍。不同人根據自己需求和錢包自由選擇。
不同商品，這種自由選擇的尺度是協調一致的。拎著愛馬仕雪房子的女士，正常情況是不會去擠地鐵的。
但醫療體系就不一樣。醫療，包括醫生也包括藥物。有醫生沒藥物不行，有藥物沒醫生也不行。
醫生這一行，特別是外科醫生，是手藝活，手藝好壞是客觀事實，沒法忽悠。博爾特就是跑得快，庫裡三分就是投得準。頂尖醫生，手術就是做得好，別人治不了的病他能治，醫生的好壞也是有客觀標準的。
中國最好的醫生，是在公立醫院，比如協和，比如瑞金。但集採限制醫保局要求必須採購仿製藥的，也是公立醫院。協和這樣最好的醫院，也不能豁免。瑞金的鄭主任，技術精湛聲名遠揚，也必須遵守醫保局的帶量集採要求，不能隨意開藥用器械。
為啥知名醫生這麼氣，對集採意見這麼大？這好比明明我是全世界最優秀的鋼琴家，卻只允許我使用幾千一萬塊的鋼琴彈奏。老實說一萬塊的鋼琴和幾百萬的鋼琴功能上也沒多大區別，但我已經是世界頂級的鋼琴家，卻不允許我用高階鋼琴，這難道不是對我的侮辱？
其實醫生對集採器械的意見更大，藥反正也是患者吃，器械是我自己要用，明明有更好的不讓我用，是可忍孰不可忍？
逼著名醫用集採的器械和集採的藥，好比逼著拎愛馬仕穿香奈兒的女同胞去用大寶，擠地鐵，不氣炸了才怪。
資本主義社會正常的規則，應該是普通的醫生+集採的仿製藥+低廉的價格；優秀的醫生+最好的原研藥+昂貴的價格。這樣就很協調，各安天命。
但中國是社會主義國家，搞普惠醫療。普通的老百姓，也能有辦法找到優秀的醫生給看病。能低價找到優秀的醫生，公立醫院卻拿不到最好的藥，這樣就出現了錯配和擰巴。醫生不滿意，患者也不滿意。
資本主義社會中，比別人好10%，並不代表貴10%，可能貴10倍100倍。博爾特短跑的速度，可能比一般運動員就快10%，但獲得的回報是成百上千倍。醫生這個行業，確實存在某類高難度手術，全國只有幾個人能做的現象。如果完全市場經濟，這樣的頂尖醫生也應該是天價。
之前也討論過這個問題，中國的醫療體系現在就是很擰巴。把最好的醫生摁在公立醫院，以前日子還好過，現在掙錢少多了，器械藥物還沒法用最好的。持續下去，優秀公立醫院的醫生流失到私立醫院，是一個趨勢。如果好醫生都去了私立醫院體系，普通中國人就真的沒機會獲得頂尖醫生的服務了。
怎麼解，很難。也許，公立醫院搞雙軌制反而是一個最好的結果。優秀醫生還能留在公立醫院，必須完成一定量的給普通老百姓看病的指標，用集採藥物和耗材，做普惠醫療。然後透過自費的國際部和多點執業來增加醫生收入。國際部和私立體系，自然可以用最貴的藥，最貴的耗材。
搞普惠醫療，只能用集採和仿製藥降成本，美國這樣，日本也這樣。其實，今天中國的集採不僅僅集採藥，也集採醫生，壓低醫生的成本。
仿製藥是趨勢，集採也是趨勢，比我們有錢的西方國家，都不遺餘力的推廣仿製藥，全球醫療保障體系現在都靠仿製藥撐著。從美國日本歐洲的經驗看，推廣仿製藥取代原研藥的大趨勢是不可逆轉的。希望用最好的藥物和器材的有錢人，就自己出錢吧。
